从城市贫困家庭医疗保障现状看对弱势群体的制度性社会排斥，本文主要内容关键词为：弱势群体论文,贫困家庭论文,医疗保障论文,现状论文,制度论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、理论准备：弱势群体与社会排斥
在社会政策研究中，弱势群体是指在物质生活中处于贫困状态，在市场竞争中处于劣势地位，在社会和政治层面也处于弱势地位、缺乏表达和追求自己利益能力的社会群体。弱势群体的形成原因比较复杂，既有可能出于社会经济政治或文化的原因，也有可能出于个人生理心理或自然环境的原因。但近年来，学界越来越多的研究都倾向于认为，弱势群体的产生和形成与社会排斥有着紧密的相关性。
社会排斥，原意是指大民族完全或部分排斥少数民族的种族歧视和偏见，这种偏见和歧视建立在一个社会有意达成的政策基础上。而在近年来的社会政策、社会学研究上，社会排斥被赋予了更为深刻和广泛的含义。在这里，我们将社会排斥定义为，是指某些个人、家庭或社会群体，由于政策法规等制度化原因而缺乏机会参与一些社会普遍认同的社会活动、被边缘化或隔离化的机制和过程：被排斥的个人、家庭或社会群体在许多社会资源的获取上总是处于不利地位。这些受到排斥的个人、家庭或社会群体显然构成了社会中的弱势群体。从制度层面来看，西方国家由于社会保障制度发达，通常对各种生活事件都设有相应的制度，因此制度缺漏可能不是造成社会排斥的主要原因，但对发展中国家来说，社会排斥与制度因素的相关性可能会强得多。发展中国家的社会保障制度一般尚未形成体系，存在着较多的制度缺漏，对许多生活事件缺乏相应的制度安排，因而在这种情况下，一旦一部分人遇到某个方面的问题，就可能出现由于相应的社会保障制度的局限性或缺失，使这部分人遭受到制度的排斥而无法得到必需的社会资源的支持，从而沦为弱势群体的现象。
当前，我国城市享受最低生活保障的贫困家庭，显然是城市社会弱势群体的一个主要组成部分，他们的状况无疑是我国弱势群体的一个典型代表。下面，本文利用北京市委党校尹志刚教授等人于2001年底所做的对北京市贫困家庭基本状况抽样调查的实证资料，通过对贫困家庭的医疗以及所享受的医疗保障现状的分析，来实证性地解释和说明弱势群体所遭受到的制度性社会排斥。
二、问题的提出：城市贫困家庭医疗及医疗保障现状
首先来看贫困家庭的就医情况。表1是针对调查问卷中“平常家人得了头疼脑热这样的小病，你会选择何种方式处理？（复选）”问题的回答。从填答结果可以看到，贫困家庭得病后选择自己买药治疗的人最多，该项复选率达75.9％；另外还有相当数量的人（32.2％）是选择不看病，自己挺着。之所以会出现这种情况，显然是因为贫困家庭认为去医院、私人诊所或社区卫生保健站看病花钱较多，而贫困人群的工作单位一般效益也不是很好，单位或是根本就没有卫生所，或是卫生所已难以维持，所以选择去单位卫生所看病的人也很少。
表1 城市贫困人群的看病方式
市、区级医院 社区卫生保障站 单位卫生所 私人诊所 自己买点药 自己挺着 其他
201 1251 41 940399 46
(16.6%)(10.2%)(4.1%) (3.3%) (75.9%)(32.2%) (3.7%)
那么，贫困家庭每月的医疗开支是什么情况呢？表2是有关贫困家庭的收入、支出及医疗情况的统计结果。从表2中我们可以发现， 贫困家庭每月的医疗支出平均为189元，占月总支出的比重平均为19.6％，而支出最高的可达7000元，占该家庭月总支出的97％。虽然贫困家庭由于健康状况以及患病情况的不同，在医疗费用的支出上呈现出较大的差异，如医疗费支出比重的标准方差达20.8％，但平均下来每月的医疗支出仍占总支出的将近1/5，这笔不小的开支无疑成为了贫困家庭日常生活的一大负担。
表2 城市贫困家庭的收入、支出及医疗情况
最大值平均值
标准方差
总收入(元/月)
6368 799.2 555.9
总支出(元/月)
8540 702.1 629.4
医疗费支出(元/月)
7000 189.0 505.0
医疗费占总支出比重(%)
9719.6 20.8
这样，贫困家庭因为收入菲薄，会时常面临严重的疾病风险，而在遭遇风险时，他们能否得到医疗保障制度的有效支持，顺利化解风险呢？表3“城市贫困人群医疗费支付形式”表明，在医疗费用的支付方面，虽然一部分人群的医疗费是由公费医疗、劳保医疗、大病统筹、商业医疗保险以及合作医疗支付的，但绝大多数的贫困人群（71.4％）是由自己负担的。可以说，这部分人作为贫困人群的主体显然被排斥到了现行的医疗保障制度之外，由于他们享受不到任何社会性的保障和支持，医疗费用的开支只能由个人及其家庭独自承受，这无疑加重了他们的生活负担，使其陷入了更严重的贫困状态。
表3 城市贫困人群医疗费支付形式
支付形式
人数百分比
有效百分比
公费医疗120 9.7
9.7
劳保医疗27
2.2
2.2
大病统筹161 13.0 13.0
商业医疗保险10.1
0.1
合作医疗18
1.5
1.5
自费882 71.2 71.4
其他26
2.1
2.1
缺失值 30.2
总数1238 100.0
表4是对调查中“您家生活困难的最主要原因是什么？（多项选择）”一题的回答结果。从表中可以发现，有29％的被调查者将“家里有长期患病的病人和老人，医疗费负担太重”列为家庭生活困难的第一位原因，在所有选项中比例最高；另外还有19.4％的被调查者选择“家里有残疾人或精神病人，负担重”一项作为自己家庭生活困难的首要原因。如果将这两项与疾病有关的选项合并起来，选择人数则会高达48.4％，也就是说，将近有一半的被调查者认为其生活困难的主要原因与疾病有关。这也表明，贫困家庭由于受到医疗保障制度的排斥，无法得到必需的社会资源的支持，因而在医疗费用的重压下陷入了更加困难的生活状态。
表4贫困家庭生活困难的原因（％）
项目 第一位 第二位 第三位
家里有长期患病的病人和老人，医疗费负担太重 29 12 4.9
主要劳动力下岗或失业，而且目前找工作比较困难21.616.19.5
家里有残疾人或精神病人，负担重 19.413 2.3
工资低，不够开销15.315.19.3
家里劳动力太少，需要养活的人口多6.9 12.26.5
其他
4.1 2.7 2.3
退休金收入低
2.5 3.6 4.8
以上是通过尹志刚教授对城市贫困家庭医疗现状的调查资料的一些简单描述，通过这些描述我们不难看出：贫困家庭成员在得病时大多采取自己买药或不买药而硬挺着的方式来应对，而在他们每月菲薄的收入中，医疗费用支出平均占据了每月总支出的近1/5；同时，大多数贫困家庭成员并没有享受到任何医疗保障制度的保障和支持，主要靠自己自费来负担医疗费用，由此，也就使得疾病及其带来的沉重的医疗负担成为了调查中贫困家庭生活困难的首要原因。
以上情况也说明，大多数贫困家庭是遭受到了医疗保障制度的社会排斥的，他们无法参与到制度中来并分享制度所提供的资源和保障。这种制度性的社会排斥无疑造成并加深着他们的弱势地位，使他们成为了城市社会中的弱势群体。那么，贫困家庭为什么会遭受医疗保障制度的社会排斥呢？
三、制度性社会排斥：城市医疗保障制度的缺漏
从制度上讲，城市居民的医疗保障至少可以从医疗社会保险、最低生活保障制度和商业医疗保险三个制度性渠道获得。但由于医疗保障制度设计的局限性和制度之间缺乏配套与衔接，造成了现行的医疗保障制度存在着许多缺漏之处，最终使弱势群体游离于医疗保障制度之外，面临着制度性的社会排斥。
（一）医疗社会保险制度与弱势群体
随着1998年12月国务院颁布《医疗保险制度的决定》，我国开始初步形成城镇职工新型的医疗保险制度。新制度的特点包括：覆盖城镇所有正规就业部门；实行社会统筹和个人帐户相结合；个人和单位共同承担医疗保险费；社会统筹基金的支付确定起付线（职工平均工资的10％）和封顶线（职工平均工资的4倍）， 支付范围在起付线以上和封顶线以下。
由于这套新型的医疗保险制度是强制性保险，它非常依赖正规就业中的雇佣关系，而城市贫困人群中有很大比例是无业或非正规就业人员，因此这部分人就被排除在了保障范围之外；同时，医疗社会保险强调义务与权利对等，即必须先尽缴费义务，才能享受医疗保险待遇，而城市贫困家庭中即使有一部分人有工作，但其所在单位也大多是经济效益不好、亏损严重的企业，甚至是停产半停产、濒临破产的企业，这些企业显然没有能力为其职工缴纳医疗保险费，因此作为其职工的贫困人群也就无法享受到医疗保险待遇。尹志刚教授的调查反映了贫困群体享受社会保障的情况。
从表5中可以看到，在贫困群体中，有近2/3的人没有参加医疗保险（62.7％）和大病统筹（66％），而在参加医保或大病统筹的人口中，能按时足额报销医疗费的不足20％（分别是18.4％和17.7％）；拖欠和领不到的分别为18.8％和16.2％。表5与表3所反映的情况相印证，都表明了大多数城市贫困人口基本上没有享受到医疗保险制度的保护，从另一个方面说，就是他们被排斥在医疗保险制度之外。
表5 贫困群体享受社会保障的情况（％）
医疗保险 大病统筹 失业保险 养老保险 最低生活保障金 最低工资
按时足额18.4 17.7 10.3 24.0 90.020.6
拖欠14.5 13.7 1.9
2.6
0.0 4.0
领不到 4.3
2.5
1.7
1.3
0.0 0.8
没有62.7 66.0 86.1 72.1 9.9 74.6
总计99.9 99.9 100.0 100.0 99.9100.0
此外，尽管一部分城市贫困人口可以享受医疗保险待遇，但是现行的医疗保险制度还存在着保障水平不足的问题，使他们难以获得有效的保障和支持，这主要表现在以下几个方面：
第一，对低收入者来说，医疗保险制度设定的起付线偏高。现行制度规定社会统筹基金的起付线为职工平均工资的10％。以尹志刚教授进行调查的2001年为例，该年度全国职工平均工资为10870元（《中国统计摘要2001》）， 按职工平均工资10％设定起付线，平均是1087元。这对于低收入职工、早退休职工等能够参加医保制度的贫困家庭来说，无疑是偏高了，他们单是承担起付线以下的医疗费用就会超过其月收入，更不用提其他自付费用了（可参见表2中贫困家庭的月收入状况）。
第二，超过封顶线（职工年平均工资的4倍）以上部分的医疗费用由个人自付，必然会给贫困人群带来沉重的负担。事实上，超过封顶线以上的高额医疗费用主要发生在患慢性病、重病、特殊病患者和老年人群中。据卫生部的一项调查显示，老年人患慢性病的比例达71.4％，比普通人群高1倍多，有42％的老年人患有2种以上的疾病。如果没有其他补充医疗保险来分解这种高额医疗费用风险的话，这部分人群就很可能出现因病致贫和因病返贫的现象。
第三，参保职工自付医疗费用比例比较高。依据现行政策，除了上述两项开支外，参保人员应当自付的医疗费用还包括：起付线以上、封顶线以下的部分费用，个人自付比例一般为10％左右，有些统筹地区达15％—20％；特殊检查、治疗费用（如CT、核磁共振等）自付比例一般为20％，甚至30％—40％。此外，还有不列入基本医疗保险范围的其他项目费用需要个人自付，再加上医药卫生体制因素的不利影响，如某些医院受经济利益驱动，存在乱收费、滥检查、开大处方和开高价药的问题，以及药品生产流通环节存在虚高定价、吃回扣等问题，都进一步加重了患者的医疗费用负担。据一些统筹地区的重点抽样调查，参保者因病住院由个人自付的医疗费用约占住院总费用的30％—40％，少数高达50％。
以上分析说明，城市贫困家庭或是根本被排斥在医疗社会保险制度之外；或是虽然能享受一些医疗保险，但由于医疗保险制度本身的局限性和缺漏使他们无法得到有效的制度保障和支持，而只能由个人承担对他们来说过于沉重的医疗费用，从某种程度上说，他们也在遭受着制度的社会排斥。
（二）城市最低生活保障制度与弱势群体
针对中国城市出现的贫困化问题，1999年10月，国务院颁布了《城市居民最低生活保障条例》，成为城市社会保障制度的“最后一道安全防线”。
根据《城市居民最低生活保障条例》规定，享受低保的对象为：“持有非农业户口的城市居民，凡共同生活的家庭成员人均收入低于当地城市居民最低生活保障标准的，均有从当地人民政府获得基本生活物质帮助的权利。”所需的保障资金则“由地方人民政府列入财政预算，纳入社会救济专项资金支出项目，专项管理，专款专用”。这个《条例》的出台，标志着政府开始立法救助贫困人群，确认了贫困人群享有基本生活保障的权利。但是，各地出台的“低保”措施却很少将贫困人口的医疗需求考虑在内。《城市居民最低生活保障条例》第六条规定：“城市居民最低生活保障标准，按照当地维持城市居民基本生活所必需的衣、食、住费用，并适当考虑水电燃煤（燃气）费用以及未成年人的义务教育费用确定。”很明显，它将贫困人群的医疗问题从基本生活的项目中排除了，这无疑成为“低保”制度一个严重的缺漏。此外，现行“低保”制度本身还存在着政府支出有限、保障金标准过低的问题，许多研究都表明，过低的保障标准使城市贫困人群只能维持最基本的生活水平，甚至有时连最基本的生活都难以保持，就更不用说解决他们的医疗保障问题了。
可以说，城市贫困家庭最害怕得病，但由于他们恶劣的生活条件而又偏偏容易生病的高危人群，他们迫切需要得到最基本的医疗保障，然而，现行的“低保”制度却由于自身的缺漏和过低的保障水准而无法满足他们的需求，这就在一定程度上造成了贫困人群“因贫致病，因病致贫”的恶性循环。
（三）商业医疗保险与弱势群体
国家出于将商业保险作为完整的社会保障体系的一个组成部分的考虑，一般都积极鼓励发展商业保险。从商业医疗保险的功能上看，它的确具有化解疾病风险、补偿医疗费用的重要作用，因此也是人们可以选择的医疗保险方式。
但商业保险原则上认为任何风险都是在一定的价格上可保的，保险人（保险公司）拥有担保哪些风险，接受或拒绝哪些人投保的权利。被保险的事件是那些被认为发生概率较小且随机，可以将风险分散到一个大的人口群体的事件。正是出于这方面的考虑，贫困人群就可能被排除在商业保险之外，这不仅因为他们被保险公司判定为“坏风险”，也因为他们负担不起与他们自身风险相关的保险费。贫困人群事实上是否参加商业保险呢？尹志刚教授的调查也涉及到了这一问题，其结果如下：
表6 贫困人群参加商业保险的情况
具体险种 人寿保险 意外保险 大病保险 教育保险 财产保险 没有 总计
百分比1.4
1.9
0.5
0.4
0.3
95.4 99.9
从整体上看，贫困人群参加各类商业保险的比率偏低，其总和也只有4.5％，其中参加大病保险的只有0.5％。对这一结果可能的解释：一是由于他们的收入偏低，没有投保能力；二是因为弱势群体通过商业保险来实现自我保障和预防意外风险的意识淡漠，对商业保险缺乏足够的认识；三是商业保险以追求最大利益为经营目的，因此它往往不愿接受风险高而又缺乏投保能力的弱势群体。
综上所述，无论是现有的城镇职工基本医疗保险制度、城市居民最低生活保障制度，还是由市场提供的商业医疗保险，在制度设计和实际执行中，由于各种缺漏和制度自身的局限性，都将城市贫困家庭的医疗保障“置之度外”，使其遭受到了制度性的社会排斥而成为弱势群体。一方面，贫困家庭成员很少在正规就业部门工作，或者是在困难企业工作，无法参加和享受社会医疗保险；或者即使能够享受医疗保险，但由于其保障能力有限，不能负担所有的医疗支出，当发生重大疾病或严重的慢性病时，贫困人群同样无法承受。另一方面，作为他们收入的重要来源、甚至唯一来源的最低生活保障金只包括吃饭的钱，不包括看病的钱，一旦生病，只能用吃饭的钱来看病，结果是陷入更大的贫困。最后，他们自身菲薄的收入以及商业保险机构对他们的拒斥，也使贫困人群很难依靠商业医疗保险来解决医疗保障问题。
四、小结
通过上述分析，可以看到，虽然贫困家庭成为弱势群体的原因是多方面的，但是城市医疗保障制度的缺漏所带来的制度性社会排斥却无疑加剧了他们的弱势地位，使他们陷入了“因贫致病，因病致贫”的恶性循环。因此，要想使贫困家庭摆脱弱势地位，获得有效的社会保障和支持，就必须尽力弥补医疗保障制度的缺漏，努力消除对他们的制度性社会排斥。实际上，许多地方政府已经开始尝试建立医疗救助制度，以弥补现行医疗保障制度的缺失，它们纷纷通过减免医疗费、创立福利医院或慈善医院、建立大病医疗救助基金、实施专项医疗补助、开展团体医疗互助及慈善医疗救助等措施，来为城市贫困人群提供有效的医疗救助与支持。我们希望各地的这些措施能够持续的进行下去，并不断系统化、完善化，从而能起到有效地消除对贫困人群的制度性社会排斥，解决他们的医疗保障问题的作用。