南华大学附属第一医院泌尿外科1 放射科2 湖南衡阳 421001
摘要：目的 比较局部应用雌激素联合托特罗定与单用托特罗定治疗绝经后女性膀胱过度活动症的疗效，为临床治疗提供依据。方法 纳入2015年1月-2017年1月于我院门诊就诊并诊断为膀胱过度活动症的52例绝经后女性患者，随机分为实验组（雌激素联合托特罗定用药，27例）与对照组（单用托特罗定，25例），观察两组患者在治疗前后的临床症状改善情况。结果 两组患者间比较治疗后24 h平均排尿减少次数、24h平均尿失禁减少次数、夜尿减少次数及最大排尿量变化值，实验组的上述指标的改善程度优于对照组，结果具有统计学差异（P <0 .05）。结论 局部应用雌激素联合托特罗定治疗绝经后女性膀胱过度活动症的疗效好于单用托特罗定。
关键词：膀胱过度活动症；雌激素；托特罗定；药物疗效
膀胱过度活动症（overactive bladder syndrome，OAB）既往被称为不稳定膀胱或逼尿肌过度活动，2002年国际尿控协会（international continence society，ICS）正式提出OAB概念，定义为一种以尿急为主要临床表现的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，伴或不伴有急迫性尿失禁，而无泌尿系统感染或其他确切病变者【1】。由于导致OAB的因素多种多样，其发病机制尚不清楚，部分患者疗效不佳，特别是绝经期后的女性，由于雌激素水平的波动或下降，本来就容易出现心理障碍，如同时患有膀胱活动症无疑是雪上加霜，会进一步加重心理障碍，甚至导致神经官能症可能，严重影响患者生活质量。本研究纳入2015年1月-2017年1月因膀胱过度活动症于南华大学附属第一医院泌尿外科门诊就诊并接受治疗的52例女性绝经后患者，对其临床资料进行回顾性分析，来初步评价局部应用雌激素联合托特罗定治疗膀胱过度活动症（overactive bladder syndrome，OAB）的疗效。
1 病例与研究方法
1.1一般资料
本研究共纳入52例患者，年龄41-65岁，平均（47.6±2.1）岁，病程2个月-11年，平均（3.8±1.7）年。
1.2纳入排除标准
纳入标准：1）确切的OAB 症状（尿急症状外+尿频或夜尿增多或急迫性尿失禁）；2）无急性泌尿系或妇科感染；3）膀胱镜检查未发现膀胱、尿道、尿道口有明确病变。
排除标准：1）急性泌尿系或妇科感染；2）不明原因所导致神经源性膀胱或膀胱尿道功能障碍者（如膀胱结核导致膀胱挛缩等）；3）间质性膀胱炎、膀胱结石等膀胱类病变者；4）、无雌激素和M受体阻滞剂过敏者；5）无子宫内内膜癌或其他妇科肿瘤史，无雌激素使用禁忌，无盆腔放疗史；6）依从性较差者。
1.3治疗方法
将按照纳入排除标准入选的52例绝经后女性OAB 患者随机分为实验组（雌激素联合托特罗定用药，27例）与对照组（单用托特罗定，25例）。所有患者均未再使用其他各种药物1月后开始治疗，A 组服用托特罗定片（舍尼亭）1片（2mg）bid；雌激素软膏（商品名倍美力软膏）阴道局部外用0.5g qn。对照组服用托特罗定片 2 mg，特罗定片（舍尼亭）1片（2mg）bid；治疗时间为1月，要求所有患者在服药期间完成3d排尿日记。记录患者服药期间每日的急迫性尿失禁次数、排尿次数、每次排尿量及夜尿情况。
1.4疗效判断标准
1）客观评价标准：根据患者的3d排尿日记，以平均24h排尿次数、平均24h尿失禁次数、夜尿次数及最大排尿量变化做为指标，观察并比较实验组和对照组在治疗前后上述指标的变化。2）主观评价标准：将患者主观感受（评分表上勾选有效）或OABSS 评分下降定义为有效，反之定义为无效。
1.5统计学方法
应用SPSS 18.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差（±ｓ）表示，计数资料以百分率（%）表示，采用t检验进行分析，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般资料比较
比较实验组、对照组两组患者的年龄、体重指数（BMI）、病程长短、OABSS 评分，使用t检验，结果并无统计学差异，P值均大于0.05，如表1所示。
表1 患者一般临床资料的比较
2.2.膀胱过度活动症患者治疗后的各项指标变化及有效率
比较实验组与对照组，可已看出，实验组和对照组患者的平均24h排尿次数、平均24h尿失禁次数、夜尿次数均较治疗前有改善，且最大排尿量较治疗前有增加，说明初始尿意容量（first desire to void，FDV），甚至是最大膀胱压容量（maximum cy stometric capacity，MCBC）有增加，因为较多患者（36例）不愿治疗后再行尿路动力学检查，故我们未再根据FDV、MCBC值做统计学分析。将统计指标行t检验，有效率行x2检验；结果显示两组患者的有效率结果有统计学差异（P＜0.01），平均24h排尿减少次数和平均24h尿失禁减少次数的结果也均有统计学差异（P＜0.01），但治疗前后的夜尿次数和最大排尿变化量结果并无统计学差异（P＞0.05），如表2所示。
表2 两组患者治疗后的比较
3 讨论
膀胱过度活动症（Overactive Bladder，OAB）定义为一种以尿急（Urgency）症状为特征的症候群，是下尿路症状（Lower Urinary Tract Symptoms，LUTS）的一部分。美国的一项调查显示，在接受调查的18岁以上的人口中约有16.6%自诉有OAB症状，其中女性16.9%，男性 16.0%【2】。日本在2009年的一项流行病学调查也显示，40岁及以上成人中，约有810万人被发现存在OAB【3】。我国于2010年06月27日在北京发布首个OAB流行病学调查数据，中国 OAB总体患病率为6.0%，其中男性5.9%，女性6.0%，并且OAB的发病率随年龄增长而逐步升高，40岁以上人群总体患病率为11.3%，约为40岁以下人群的10倍；随着我国近年来经济水平的不断提高和人均寿命的增长，OAB这种与年龄密切相关疾病的发病率也逐渐上升。且由于部分OAB患者对疾病的不了解，以及部分基层医院医生对于本病重视不够，导致很大部分的OAB女性患者存在着比较严重的病耻感，调查显示OAB患者就医率仅有53%，而频繁的漏尿会导致泌尿系感染，触发患者尴尬，恐惧等情绪，影响其自尊、个人、社会生活以及性生活，同时还能引起精神抑郁、孤独、心理障碍，干扰患者的日常生活、出行和睡眠，严重影响患者的生活质量，甚至由此引发一系列的心理或社会问题【4】。
3 .1 托特罗定治疗 OAB 的作用机制
药物治疗治疗OAB是最重要、最基本的手段之一，2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中已明确推荐托特罗定为治疗OAB的一线药物，是目前在临床上应用较广，被广大医师群体所熟知的药物。作为一种竞争性抗毒蕈碱药物，其主要机制为通过拮抗特异性M受体，特别是M2、M3受体与乙酰胆碱的结合，从而抑制逼尿肌的不自主收缩，改善膀胱的感觉功能，缓解患者的临床症状【5】。且国外部分学者【6】【7】在托特罗定治疗 OAB 的研究中发现，由于对受体的高选择性，与其他抗毒蕈碱药物相比，药物的相关副作用，如口干，中枢神经症状等，在临床上并不多见。
3 .2 雌激素治疗OAB的作用机制
绝经期后的女性，由于雌激素水平的下降，导致阴道尿道黏膜上皮逐渐变薄萎缩，膀胱颈周围的致密弹力纤维组织及围绕尿道和膀胱颈的腺体和导管变薄，另外，由于雌激素撤退影响膀胱和尿道中受体的密度减少，对激素的敏感性降低，从而促使平滑肌对神经刺激应答性有所降低，导致膀胱逼尿肌不稳定，加之绝经后女性本身由于激素的降低会导致一系列心理变化，如易激惹、失眠等，均是导致绝经后女性OAB 发病率较高的因素。
阴道局部应用雌激素，能较好的扭转女性泌尿生殖系统的萎缩症状，缓解因此带来的阴道干涩、疼痛以及其他泌尿系症状，如尿频、尿急等。且由于膀胱、尿道、三角区、耻骨尾骨肌富含雌激素受体，局部应用雌激素，使雌激素水平恢复能增加这些受体的数量及增强其对毒蕈碱和肾上腺素的反应；雌激素还能影响胶原蛋白的合成，从而可增加尿道的闭合压力；这些均能有效的缓解绝经后女性的OAB症状【8，9】。其次，局部用药，能避免全身用药所产生的不良反应，如增加子宫内膜癌风险等。
3 .3 托特罗定与雌激素联用的优势
少数一部分患者对M受体组织剂耐受性较差，如服药托特罗定会产生如口干、消化不良、便秘、视物模糊不良反应【10】。当使用雌激素与其联用时，可尝试减少M受体组织剂的用量，从而达到保持疗效的同时又减少了不良反应发生。其次，雌激素改善女性泌尿生殖系上皮萎缩，从而患者阴道痛、性交痛，从而减轻了患者的心理压力，缓解了绝经后产生的心理因素对OAB的影响。
总之，从我们的研究可以看出，局部应用雌激素软膏联合托特罗定治疗绝经后女性OAB的疗效，相较而言优于单独使用托特罗定，是临床治疗绝经后女性OAB的一种方法。但由于部分治疗后的患者（36例）拒绝行尿路动力学检查，我们无法使用更加客观的数据，如初始尿意容量（first desire to void，FDV）、最大膀胱压容量（maximum cy stometric capacity，MCBC）、最大尿流率（maxim um flow rate，Qmax）等来更加精准做疗效分析，以后的实验需进一步改善，且对于雌激素影响OAB的机制，也需进一步研究。
参考文献：
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论文作者:陈力博1,胡蓉2,王豪通讯作者1
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第26期
论文发表时间:2018/2/6
标签：罗定论文; 膀胱论文; 雌激素论文; 患者论文; 女性论文; 受体论文; 实验组论文; 《中国误诊学杂志》2017年第26期论文;