关键词：反向牵引旋臂回纳法；改良椅背复位法；自制三角巾悬吊；难复性肩关节
Abstract：Objective: to explore the clinical effects and application values of modified chair-back reduction combined with self-made triangle scarf suspension in the treatment of refractory shoulder dislocation. Methods: 60 patients with refractory shoulder dislocation were randomly divided into Experimental Group and Control Group. The Control Group was treated with reverse traction combined with self-made triangle scarf suspension; the experimental group was treated with modified chair-back reduction combined with self-made triangle scarf suspension; the success rate of reduction, the satisfaction rate, the assessment of reduction risk and the curative effect were then compared between the two groups. Results: The success rate of the two groups was 100% under no statistical difference, but a reduction success rate of the control group was significantly higher than that of the control group under a statistical difference. The satisfaction degree of the experimental group was higher than that of Control Group. Of the 30 patients in the experimental group, there was no reduction under brachial plexus or general anesthesia, and no IATROGENIC fracture of surgical neck of Humerus. Of the 30 patients in the control group, 5 were successfully reduced under brachial plexus or general anesthesia, and 1 resulted in iatrogenic fracture of surgical neck of Humerus, which was finally treated by open reduction and internal fixation. Conclusions: The modified chair-back reduction method combined with self-made triangle scarf suspension can significantly improve the clinical efficacy, reduce the pains of patients, IATROGENIC injury and the risk of anesthesia; patients treated with this method have higher satisfaction and are easier to accept. But the doctor needs to master certain skills, the doctor and the patient need full cooperation, if the overall good curative effect is wanted. This method is worth further being clinically researched and popularized in primary hospitals.
key words：reverse traction with spiral arms; modified chair-back reduction; self-made triangular scarf suspension; refractory shoulder joint
在全身关节脱位中，肩关节脱位发病率最高，约占40%以上[1]。在肩关节脱位中，前脱位为其中最为常见的。目前临床上治疗肩关节脱位的方法有10多种，均能有效的解决一般的肩关节脱位，但也有少数脱位难以整复，多为肌肉发达、体格健壮者、因剧烈疼痛肌肉痉挛明显者、合并同侧肢体骨折等[2]。难复性肩关节脱位患者主要以青壮年人群长期从事体力劳动者为主，该人群的上肢肌肉发达，多为间接暴力损伤致疼痛程度严重，在采取手法复位中，往往需要1-2人持续牵引复位。部分患者则需要实施臂丛神经麻醉或者全身麻醉下，肌肉松弛状态下复位。暴力复位不仅会加剧痛苦，而且还可能导致发生肱骨外科颈骨折及肱骨头脱落等医源性损伤。而实施麻醉也增加了麻醉风险。本组研究中，应用改良椅背复位法+自制三角巾悬吊治疗30例难复性肩关节脱位，疗效满意,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
对我科2017年1月～2018年4月收治的60例难复性肩关节脱位患者作为观察对象。其中，观察组男22例，女8例，年龄22～70岁，平均年龄(38.8±1.6)岁。右肩14例，左肩16例。其中22例喙突下脱位，7例锁骨下脱位，1例盂下脱位。其中4例患者合并肱骨大结节骨折。其中因在外院经手法复位未成功而转入我院6例，其余均在我院采用常规复位1次以上未成功者。27例为外伤性脱位,有3例患者为习惯性脱位。病程0.5小时～7天。无血管、神经损伤病例。对照组男20例，女10例，年龄24～73岁，平均年龄(40.8±1.8)岁，右肩12例，左肩18例。其中21例喙突下脱位，6例锁骨下脱位，3例盂下脱位。其中3例患者合并肱骨大结节骨折。其中因在外院经手法复位未成功而转入我院7例，其余均在我院采用常规复位1次以上未成功者。25例为外伤性脱位,有5例患者为习惯性脱位。病程0.5小时～8天。无血管、神经损伤病例。两组患者的以上指标经对比均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2治疗方法
1.2.1 观察组患者采用改良椅背复位法：取自制一单人木质靠背复位椅，根据病人身高调整椅背高度，椅背上放一软垫。以右肩关节脱位为例，患者取右侧坐位，将右肩腋窝跨于椅背上，自然向下持续悬吊，嘱患者调整呼吸，充分放松患肢，使身体的重量自然均匀的慢慢靠向椅背上，若出现肢体酸胀、麻木等神经压迫不适症状，可适当调整体位。持续5～15分钟后，术者立于患者右肩前方，屈膝，左手握住患者右腕部，使患者掌心朝前；右手掌根部抵在自己的左前臂上，双肩位于双手上方，上半身前倾，两臂伸直（肘关节伸直），垂直向下持续均匀的用力，若患者因疼痛而产生对抗力，术者在嘱咐患者放松的同时，术者不再加大力度。听到肱骨头有滑动感或感觉到肱骨头有回纳声时表示肩关节已复位。若1次复位不成功，术者松开患肢，再次悬吊持续牵引，其间充分与患者沟通交流，缓解患者紧张情绪。再次重复上述步骤，一般能达到复位目的。复位后检查：肩部丰满，方肩畸形消失，双肩对称，弹性固定消失，搭肩试验（-）[3]。复查X片提示：脱位已纠正。
1.2.2 对照组患者采用反向牵引旋臂回纳复位法：患者仰卧于治疗床上，一助手双手固定患者双足踝部，防止患者滑移，术者立于患侧，双手握住患者腕部，伸直患肢，缓缓外展致上举患肢并逐渐加大牵引力量，至伤肢上举约120°时，另一助手用两拇指触及肱骨头，并用力将肱骨头向外上方推挤，同时术者继续牵引并将患肢上举至最大限度时再将患肢内旋、内收，可感到肱骨头滑动感或听到关节回纳响声。若用此方法2次不成功时，可选择臂丛神经阻滞或全身麻醉下，再次使用该方法复位。复位后检查：肩部丰满，方肩畸形消失，双肩对称，弹性固定消失，搭肩试验（-）[3]。复查X片提示：脱位已纠正。
1.2.3 自制三角巾悬吊固定：复位成功后，取1×1㎡白布，对折成三角形，患肩自然下垂位，并屈肘90°，三角端至于肘后，充分提拿三角巾固定于颈间打结，用别针固定包裹上臂。固定3周后解除。合并大节结骨折固定时间延长至4～6周。
1.3 观察指标及疗效评定标准
观察指标：观察两组患者的复位成功率、患者满意度、复位风险评估及疗效。
疗效评定标准[4] [5]：优：患者的体征、症状基本消失，X线检查，肩关节结构正常。肩关节功能恢复正常，未出现复发，可以持重及参加日常劳动。良：患者的体征、症状明显消失，肩关节有轻微疼痛，经x线检查，肩关节结构正常。则其关节复位恢复正常后，能从事体力劳动者；差：肩关节体征、症状未见明显改善，关节功能受限。X线检查，肩关节结构不正常。并可能合并肱骨外科颈及肱骨头骨折者。不能持重及从事体力劳动者。
1.4 统计学方法
先对一般临床资料在治疗前的各项数据进行分析，看两者是否有可比性。计数采用t检验及计量采用x2检验（P＞0.05时无统计学差异，P＜0.05时有统计学意义）[6]。
2结果
2.1 两组患者在年龄、性别、病程、脱位的类型如表1所示没有明显的差异。
2.2 观察指标比较：观察组完成的30例患者中，无1例应用臂丛或全身麻醉下复位，无出现1例医源性肱骨外科颈骨折。对照组30例患者中，有5例是在臂丛或全身麻醉下复位成功，1例导致医源性肱骨外科颈骨折，而后行切开复位内固定术。对于复位风险评估及患者满意度的比较，观察组明显高于对照组，有统计学意义。
2.2.1 两组的最终复位成功率均为100%，但是观察组在1次复位成功率上明显高于对照组，如表2所示，具有统计学差异。
2.2.2 观察组的满意度为100%，而对照组满意度为80%，如表3所示，明显优于对照组。
2.2.3 观察组复位中未出现血管、神经损伤，医源性骨折，未在麻醉辅助下行复位，较对照组安全。
2.2.4 两组优良率均为100%，如表4所示，没有统计学差异。
与对照组比较：p＞0.05
3 讨论
肩关节作为人体活动范围活动最大的关节，且肩关节囊薄弱、松弛，前方较显著，故临床主要以前脱位为主。目前临床使用最多的是Hippocrates法（拔伸足蹬法）、Santos法（牵引回旋法）、Spaso法（牵引推拿法）、Stimson法（悬吊复位法）、膝顶复位法、椅背整复法等诸多复位法。各种方法在临床应用中各有自己鲜明的优缺点。本研究对照组所采用的方法反向牵引旋臂回纳法为我院骨科创始人丁泽明老先生自创，并由其弟子张仕文改良后，一直为我科常用复位方法，因其复位简单、复位快、牵引力小，深受我科医师的推崇。其主要机理在于采用反向牵引患者患肩上举至最大限度时，肱骨干以肩峰为支点形成杠杆作用，使肱骨头后浆进入成靠近肩胛盂前外侧缘，此时内旋下放患肢可使肱骨头顺势滑入关节盂 [7]。其优点：①、复位方法简单，对容易复位的肩关节脱位所需牵引力小。②、3人协助用力，复位时间短。缺点：①、对于体格健硕、肌肉丰厚者，术者很难把持住患肢，作力困难。②、复位过程中，虽然循循渐进，持续用力，但复位过程中的剧烈疼痛，使患者无意中与术者对抗，造成复位困难。特别是复位一次不成功的难治性肩关节脱位。③、患肩上举过度，操作不当、用力过大，容易造成肱骨外科颈骨折，血管、神经的牵拉损伤，特别是已有大节结撕脱骨折，骨块过大者，慎用此法。④、需要1-2个专业助手，对于夜间急诊病人，需要等待专业助手到场。
针对反向牵引旋臂回纳法的不足之处，笔者采用改良椅背复位法。该方法与其他复位方法不同之处在于以患者为主导，施术者配合患者完成复位，通过患者自身的力量复位肩关节。个别复位困难的适当进行内外旋患肢，均能复位。该法优点：①就地取材，无需特殊设备。利用平时常用的木质靠背椅即可复位。②、因无外力作用，患者无需过度活动患肢，痛苦小，复位过程中，患者一般能充分放松，肌肉松弛，病人依从性好。③、无需多人合作复位，特别在基层医院中，缺少专科医护人员，急诊很难及时凑齐1-2个专业助手，应用此法，在等待助手的过程中，也许已经复好位。④、医源性损伤机会小，特别是合并骨折的肩关节脱位，手法复位不当，过多的外力可能造成难以挽回的损失。⑤、该方法简单、易学。对于习惯性脱位的患者，我们采用此法，病人成功复位后，下次脱位患者可在家中自行先复位。减少患者的经济负担。缺点：①、因患者高度不同，椅背的高矮往往和个别患者不相符，这造成受力不均，复位困难。根据临床中遇到的问题，我们已自行设计出能调整椅背高矮的复位木凳。②、对于过度肥胖的患者，复位时间过程较长，往往需要30～40分钟，这期间应鼓励患者不要放弃，继续保持放松状态，如果因体位原因，出现肢体麻木，可稍改变姿势，或者暂时放松休息后继续持续牵引。在临床治疗中，笔者遇到1例习惯性肩关节脱位患者通过反复的椅背悬吊牵引，最后复位成功。
肩关节复位成功只是第一步，良好、牢固的肩关节固定制动及功能锻炼才是肩关节脱位取得优良疗效的根本。三角巾的制作长度必须足够，需充分提纳肘、肩关节，减少关节腔周围压力，以利于关节囊更好的修复。三角巾悬吊后，即指导患者多做握拳练习，活动腕、手指关节，进行上臂及肩部肌肉收缩练习。2～3周后在以上活动的基础上，做耸肩等活动锻炼，3周后开始逐渐做肩部摆动和旋转活动[8]。
综上所述，应用改良椅背复位+自制三角巾悬吊治疗难复性肩关节脱位，能够显著提高临床疗效，减少患者痛苦，医源性损伤小，减少麻醉风险，患者满意度高且容易接受。但此方法需要掌握一定的技巧，医患之间充分的信任和配合，才能取得整体良好的疗效。特别值得基层医院进一步临床研究和推广。
参考文献
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论文作者:陈振江, 朱波,,王华林, 陈秋华
论文发表刊物:《中国结合医学》2019年11期
论文发表时间:2020/1/16
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