社会医疗保险财政补贴增长及可持续性研究——以医保制度整合为背景，本文主要内容关键词为：持续性论文,医保论文,医疗保险论文,财政补贴论文,背景论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：F812.4 文献标识码：A 文章编号：1672-6162(2014)04-0070-14 1 问题的提出 1998年至2007年短短十年间，我国先后建立起城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险三大制度(以下分别简称“职工医保”、“新农合”和“居民医保”)，分别覆盖城镇就业群体、农村居民和城镇非就业居民，初步形成“三元”并立的社会医疗保险体系。在三大制度中，职工医保由单位和个人共同缴费，按缴费工资的一定比例进行筹资，各级财政通常不提供补贴。新农合和居民医保则实行政府补贴为主、家庭或个人缴费为辅的定额筹资方式。2010-2012年三年间，新农合和居民医保财政补贴占筹资的平均比重分别高达71.7%和78.5%。尽管如此，这两项制度的筹资水平仍远远低于职工医保。2012年，新农合和居民医保人均筹资分别为308.5和322.9元，而职工医保同年人均筹资达到2288.7元①。因为筹资水平差异等的影响，制度之间的保障水平差距明显。第四次全国卫生服务调查结果显示，职工医保住院实际补偿比为63.2%，居民医保实际补偿比为49.3%，新农合实际补偿比最低，仅33.7%[1]。 事实上，在“先试点、再推广”的原则指导下，各项制度除了筹资和保障水平差异，在统筹层次、参保原则及管理部门等方面也存在诸多不同，造成全国各地制度规定各异，出现严重的“碎片化”现象，影响了制度公平和“看病贵”问题的解决。因此，在初步实现制度全覆盖以后，我国社会医疗保险体系便进入城乡统筹和制度整合的关键阶段[2]。为了建立城乡一体化的社会医疗保险体系，将保障水平不同的制度整合成相对统一的制度框架，需要解决的一个关键问题就是逐步提高新农合和居民医保的保障水平，在动态调整中实现与职工医保的趋同。考虑到政府在这两项制度的筹资中承担了主要的筹资责任，制度整合尤其需要关注财政承受能力，特别是整合后的财政长期可持续能力。 近年来，随着老龄化问题日益突出，国外一些学者开始关注社会医疗保险计划对政府财政造成的压力。Hagist[3]研究了法、德、美和瑞士四国的人口结构转变因素对公共筹资体系可持续性的影响，指出老龄化具有一种持续提高支出的效应，而社会医疗保险计划是不可持续财政政策背后的主要趋动因素；Kotlikoff[4]基于英国、美国、德国等十国的研究表明，在老龄化背景下，除非人均医疗卫生支出增长与人均收入的增长速度持平，否则老龄化的加剧将造成政府财政支付危机；Breyer[5]指出在大多数OECD国家中，老龄化将使纳税者们在未来几十年面临沉重的负担。考虑到这种人口学上的变化，一些国家原有的财政政策不可持续，社会医疗保险系统需要进行大幅度改革。但国外专门研究社会医疗保险财政补贴问题的文献非常少见。 在国内，随着医疗保险改革的推进，有不少文献关注社会医疗保险的财政补贴问题。毛翠英[6]从制度层面研究了新农合政府间公共筹资标准分摊机制；王小龙[7]系统评估了新农合政策性补偿支出对于基层政府财政负担的影响；于长永[8]对新农合财政投入的绩效进行了研究；顾昕和方黎明[9]从公共服务均等化视角出发研究了新农合财政补助金额和补助方式的制度化问题；毕红霞[10]从静态和动态的角度对新农合2010-2020年人均筹资及各级财政补助需求进行了推算，对现行财政补助政策优化提出相关建议。但从总体而言，国内已有研究基本上集中在新农合领域，缺乏对整个社会医疗保险体系的关注；在研究方法上，以定性分析为主，或者限于一些粗略的估算，缺乏对城镇化、人口老龄化等长期影响因素的考虑，也忽视了医疗保险制度整合的大背景。 十八届三中全会《决定》提出，要“健全社会保障财政投入制度”，“建立更加公平可持续的社会保障制度”。在某种意义上，财政补贴的可持续性直接影响到整个社会医疗保险体系的可持续发展。医疗保险是一个连续动态运行的系统。在“现收现付”模式下，尽管可能在短期内出现收不抵支，但是从长期来看，一个可持续的医疗保险制度应当保持充分的基金偿付能力。随着人口老龄化的加深和新型城镇化的推进，如何从制度整合的大背景出发，综合考虑人口结构变化、医疗费用增长、保障水平调整等方面的动态变化因素评估社会医疗保险财政补贴的可持续性，就成为值得研究的主题。遗憾的是，对于这一至关重要的问题，相关的研究还非常缺乏。本文试图从长期精算平衡的角度，将全国新农合和居民医保的参合(保)人口纳入生存模型，在动态人口预测的基础上结合制度整合的保障水平调整方案，对未来筹资和财政补贴进行测算，对长期财政承受能力进行评估。相关结论可以为推进社会医疗保险改革、建立公平和可持续的财政补贴机制提供启示。 2 研究设计与研究方法 2.1 研究设计 为研究社会医疗保险财政补贴的可持续性问题，关键任务是对未来的财政补贴需求进行预测。在财政补贴政策保持相对稳定的前提下，财政补贴需求取决于未来的筹资水平，而筹资水平的高低又取决于制度整合所确定的目标保障水平。因此，本文的研究设计遵循“目标保障水平—筹资水平—财政补贴需求—可持续性评估”的主线来展开。 (1)制度整合与目标保障水平。未来保障水平如何调整，与医疗保险制度整合战略密切相关。因为三大制度的保障水平总体偏低且差距很大，制度整合的一个重要任务就是在总体保障水平的提升过程中逐步实现制度之间的保障水平趋同。这就首先需要确定目标保障水平。2012年2月，国务院常务会议在研究部署“十二五”期间深化医药卫生体制改革工作时提出，要提高基本医疗保障水平，到2015年，“三项基本医保政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右”②。但上述政策文件提及的比例，是“名义”补偿比例，而非实际补偿比。因为起付线、封顶线和“三大目录”(包括药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准)等因素的影响，实际医疗费用通常有很大一部分不能得到补偿，导致实际补偿比要远远小于名义补偿比。根据李亚青的研究，名义住院费用支付比例每提高1个百分点，实际补偿比约提高0.76-0.86个百分点[11]。那么，75%的名义住院费用支付比例对应的实际补偿比为60%左右；为实现75%的实际补偿比，名义住院费用支付比例就要达到87%-98%。即实际补偿比最高只能提升到75%。另外，从卫生经济学角度来看，最优医疗保险水平的确定需要在风险分散的收益和道德风险引致损失之间进行权衡[12-14]。世界卫生组织建议，为保证筹资公平，应把医疗服务使用者付费水平控制在30%以下[15]；Newhouse和Blomqvist等研究认为，如果考虑到起付线或(和)封顶线，最优的共付率约为20%或更低[16-17]。根据上述分析，本文将整合后的目标实际补偿比设定为75%，并根据国务院常务会议精神，假定在2015年新农合和居民医保实现保障水平的趋同，达到60%的实际补偿比。随后每年提升5个百分点，至2018年，三大制度均达到75%目标保障水平，并在以后各年保持这一水平。保障水平调整过程如图1所示。
图1 三大医疗保险制度整合过程中的保障水平调整示意图 可以看出，因为当前新农合的保障水平最低，居民医保次之，职工医保的保障水平最高，为实现医疗保险制度整合，短期内新农合和居民医保的保障水平要更快速地提升，直至达到目标保障水平。尤其是新农合，在2015年之前，每年保障水平应提升10个百分点以上，至2015年达到与居民医保增长同等的速度，即每年增长5个百分点。在此需要说明的是，职工医保在制度整合过程中也将经历保障水平的向上调整过程，但因为该项制度通常没有财政补贴，不是本文所考察的对象，仅仅是作为另两项制度保障水平调整的一个参照。 (2)筹资水平。如何根据保障水平调整来预测未来的筹资水平增长和变动，是本文的难点和核心部分。因为筹资水平的影响是多方面的，在既定的整合方案和目标保障水平下，筹资水平不仅受到生育率、死亡率、迁移率等人口统计学因素的影响，还与医疗费用增长、保障水平提升带来的需求释放等因素密切相关。特别是不同年龄群体的医疗费用消耗差别很大，人口老龄化程度对筹资水平有着非常重要的影响。为此，本文分别针对两项制度引入精算模型，从长期精算平衡的角度来综合考虑上述复杂因素的影响。模型的设定详见“2.2精算模型”部分。 (3)财政补贴及其可持续性评估。在既定的筹资水平上，可以根据财政补贴比例(政策)对未来财政补贴水平进行测算。因为在三大社会医疗保险制度中，财政对职工医保通常没有补贴，测算新农合和居民医保两项制度未来所需的财政补贴，也就是测算整个社会医疗保险体系未来的财政补贴需求。相应地，财政补贴的可持续性评估，就可以结合未来总财政补贴增长变化的趋势，在对财政收入和经济增长进行预测的基础上展开。需要说明的是，鉴于当前的补贴政策采取“中央出台指导性的人均补贴定额标准，由中央财政和地方各级财政分摊”的机制，本文的财政可持续性评估采用的是“国家财政”的概念，即包括中央财政和地方各级财政在内的总体财政收入和支出。 2.2 精算模型 尽管精算学在欧美等发达国家的医疗保险中得到广泛的应用，但出于商业保密需要，有关国外医疗保险精算的文献很难获得。我国的医疗保险精算研究源于1987年卫生部与世界银行合作开展的“中国农村健康保险试验”。结合该项实验，李良军、杨树勤等初步确立了以收支平衡为核心的医疗保险精算建模方法[18-20]。目前，从理论上看，我国医疗保险精算可以分为粗估法[21]、模型法[22-23]、损失分布法[24]、经验频数法[25]和条件数学期望法[26]等。因后三种方法需要较大样本的数据或详细的资料，粗估法和模型法反而得到了更广泛的应用。如何文炯、杨一心等[27]对社会医疗保险纵向平衡费率的研究，宋世斌[28]对城镇社会医疗保险的隐性债务的测算，以及曾益[29]对职工医保长期财务状况的评估等。本文基本沿用杨树勤、李良军等早期确立的粗估与模型相结合的分析框架，以长期精算平衡为中心建模分析医疗保险筹资和财政补贴需求问题。 2.2.1 精算假设 在“现收现付”制下，新农合和居民医保的具体制度都处于不断调整之中。医保制度本身的复杂性，加上统筹层次低，且不同统筹区域制度规定不同，社会经济条件各异，为建模分析带来了很大的困难。因此，有必要进行一些简化处理。相关假设如下：(1)只考虑全国平均水平，忽略各地的医疗保险制度差异；(2)只关注人均筹资，不对筹资来源进行区分；(3)不考虑起付线、基金支付比例和最高支付限额，只考察综合反映上述因素的实际补偿比；(4)在达到目标保障水平之前，新农合和居民医保的实际补偿比每年年初调整一次；(5)参保(合)人的最大生存年龄为100岁；(6)人口迁移概率仅与年龄因素相关；(7)考虑到医疗保险实行“现收现付”制，且经办机构工作人员的工资由财政列支，假定统筹基金的储备金和管理费用为0。 2.2.2 模型设定 与养老保险精算类似，医疗保险精算研究的主要对象也是现金流。有所不同的是，医疗保险制度下的现金流是“现收现付”的，主要表现为每年筹资时的现金流入和基金补偿时的现金流出。但是就参保人总体而言，长、短期内的收支平衡都是需要考虑的。其中，短期平衡即达到每年的“收支相抵”，长期平衡就是指综合考虑人口结构、经济环境等因素的动态变化基础上的长期精算平衡。
考虑到在2018年以前，新农合和居民医保的实际补偿比处于逐年调整过程中，医疗费用增长和基金支出将受到保险因子的影响；2018年之后，医疗保险制度整合基本完成，保障水平将稳定在75%的目标补偿比水平，就不需要考虑保险因子的作用。因此，式(6)右端的两个组成部分实际上分别代表整合前和整合后基金支出的精算现值。 其他变量的含义如下：i为各年的贴现率；
为测算起点；T为测算结束时点。根据郑功成提出的医疗保险改革“三步走”战略，在2049年前建成全国统一的国民健康保险制度[30]，本文的测算取
=2014，T=2050。 根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，医疗保险基金实现长期精算平衡的条件为： PVFI=PVFC (7) 基于制度整合背景的社会医疗保险财政补贴的精算评估就围绕(7)式展开，即在人口动态变化基础上，考察实际补偿比
和人均筹资
及其增长率
的动态关系，并对既定整合方案下的财政补贴及其可持续性进行测算。 3 数据来源及参数设定 截止到2013年底，全国职工医保参保人数为27416万人，居民医保参保人数为29906万人⑤，新农合参合人数为8.02亿人⑥。本文以2013年为基年，根据第六次全国人口普查公布的全国城乡分年龄性别的死亡率数据，自行编制生命表。基年生育率数据源自《中国人口和就业统计年鉴》(2012)。其它相关参数设定如下： 3.1 生育率和出生婴儿性别比 郭志刚[31]和陈友华等[32]基于第六次全国人口普查数据的研究表明，我国近几年的总和生育率在1.40～1.60之间，远低于2.1的更替生育率水平。鉴于此，研究者们纷纷呼吁改变过于严厉的计划生育政策，以保证人口的长期均衡发展[33，34]。十八届三中全会以后，我国宣布放开“单独二孩”，生育政策出现松动迹象。本文的测算时段长达36年，对生育率的假定应当适当考虑上述可能出现的政策变化。最新数据显示，我国乡村总和生育率为1.34，城镇总和生育率为0.81⑦。本文假定随着生育政策的松动，农村和城镇生育水平都将有所上升。中国农村总和生育率2014-2020年为1.55，2021-2030年为1.65，2031-2040年降为1.6；而中国城镇总和生育率2014-2020年为1.25，2021-2030年为1.35，2031-2040年为1.45。 国际上出生婴儿男女性别比通常保持在1.04～1.07之间[35]79。根据《中国人口与就业统计年鉴》(2012)，2011年全国0岁婴儿的男女性别比为1.15，其中，城镇0岁婴儿的男女性别比为1.09，乡村为1.19。考虑到社会进步和“重男轻女”思想的逐渐淡化，新生婴儿男女性别比有下降趋势。因此，本文假定居民医保新生婴儿性别比2014-2020年为1.1，2021-2030年为1.09，2031-2050年为1.08。新农合新生婴儿性别比2014-2020年为1.2，2021-2030年为1.15，2031-2040年为1.10。 3.2 人口迁移 在工业化和城镇化过程中，农村富余劳动力向城市迁移已经成为我国重要的社会现象。这意味着未来新农合覆盖人口将持续向居民医保和职工医保迁移。根据《国家人口发展战略研究报告》提出的战略目标，到2020年，我国人口总量控制在14.5亿人。国务院总理李克强在十二届全国人大二次会议上提出，2014年要推进以人为核心的新型城镇化，并着重解决好“三个1亿人”问题，表明我国城镇化速度在加快。另据权威部门预计，未来30年，全国人口将形成5亿城镇人口、5亿流动迁移人口、5亿农村人口“三分天下”的格局⑧。这意味着到2040年，我国城镇化率将达到67%左右，相应的农业人口将减少3亿。如果将5亿流动迁移人口视为城镇居民，到2040年平均每年有占“全国人口总数”0.76%左右的人从农村转移到城镇居住⑨。因此，本文假定在每年的“农村居民总人口”中，每年有1.5%的人口迁移成为城市居民，并转向参加城镇基本医疗保险。对于迁移人口年龄分布，目前的研究和统计数据还非常缺乏。本文直接援引周渭兵的迁移人口年龄分布数据[36]。 3.3 医疗费用支出及其增长率 (1)年龄别医疗费用权重。医疗费用权重反映不同年龄群体医疗费用支出的相对差异。李亚青[37]在其博士论文中运用广东省三个代表性地区历年医疗保险数据库的真实数据得出各年龄组人均医疗费用及其权重。本文直接引用李亚青的研究成果(参见表1)。可以看出，年龄越大，医疗费用消耗水平越高，至80～84岁到达顶峰。因此，老龄化带来的人口结构转变将对基金支出起到非常重要的作用。 对于基年人均医疗费用，根据《中国卫生统计年鉴》(2010)中所公布的全国调查数据，可以计算得出2008年农村和城镇的人均医疗费用分别为268元和674元。而2008-2012年住院医疗费用的年均增长约为8%⑩。据此估算，2013年农村和城镇的人均医疗费用分别为394元和990元。 (2)医疗费用增长率。根据平新乔的研究，中国农民医疗卫生支出的收入弹性接近于1[38]。另据统计，2008-2012年，国内生产总值平均增长率为9.21%(11)；结合2008-2012年住院医疗费用年均增长率8%，本文将我国医疗费用支出的收入弹性设定为1，对未来医疗费用增长率设定了10%、9%和8%三种水平。值得一提的是，医疗费用增长有其相对独立的变化规律。尽管在2018制度整合完成之前，新农合和居民医保保障水平的较大幅度提升带来的需求释放效应将影响医疗费用增长，但这一因素主要在下一小节的“保险因子”中体现。因此，此处医疗费用增长率的设定不考虑制度整合前后的差异。 3.4 保险因子 保险因子(Insurance Factor)是反映医疗费用支出随保障水平(补偿比)变化的敏感性指标，即补偿比提高所引起医疗费用增长的程度[20]，可以用公式表述为：f(U)=1+β(U-
)，其中U是补偿比，
为对比补偿比，β是待定系数。但是，因为保险因子的精确估计非常困难，需要实行自然实验，或者运用模型方法。两者都离不开详细的数据资料，尤其是大幅度变动的补偿比。受已有数据限制，本文直接采用宋世斌的保险因子估计表[35]64。 3.5 贴现率 贴现率的假定牵涉到对未来宏观经济环境的预测。因为医疗保险采用“现收现付”制，基金结余主要投资于银行存款或短期国债，本文主要以银行存在利率作为贴现率确定的依据，适当考虑通货膨胀的影响。以一年期定期存款利率为指标，2008-2013年的加权平均利率为2.81%(12)，2008年以来的平均通货膨胀率为3.18%(13)，考虑到上述因素，本文在测算时考虑6%的平均利率水平。
4 精算结果及分析 4.1 人口测算结果 根据上述动态人口模型测算，得出新农合和居民医保未来人口动态变化趋势如图2所示。 图2的上半部分反映的是两大制度参保人口总量变化的面积图。可以看出，因为城镇化、生育率变化和人口迁移等因素的影响，两大制度未来参保(合)人口总量和结构变动呈现出明显不同的趋势。从人口总量来看，新农合参合人数将逐年降低。2013年覆盖人口8.02亿，2020年、2030年、2040年分别降至7.34亿、6.21亿、4.97亿，至2050年参合人口缩减至3.94亿人。居民医保参保人数则呈现缓慢上升趋势。2013年覆盖人口2.99亿，2020年、2030年、2040年分别升至3.49亿、4.05亿、4.37亿，至2050年参保人口达到4.47亿人。从年龄结构来看，两大制度65岁以上的老年人口均处于上升趋势，其中居民医保的老年人口增加更快。新农合15～64岁的青壮年人口将逐年快速萎缩。测算显示，2013年新农合青壮年人口约为5.67亿，2020年、2030年、2040年分别降至5亿、4.08亿和2.85亿，至2050年这一年龄段的人口仅2.12亿人。居民医保未成年人口相对稳定，而青壮年人口在未来24年将逐年增加，至2037年达到顶峰。 从图2的下半部分可以发现，新农合和居民医保0～14岁和15～64岁的参保人口占比都在缓慢降低，唯独65岁以上老年人口占比在显著上升。在老年人口占比增加和青壮年人口减少的双重影响下，两大制度的共同趋势是老龄化加重所带来的老年抚养比上升。数据显示，居民医保参保人口的老龄化程度尽管相对较轻，但从2030年开始，老年抚养比上升速度加快，2030年这一比例为19.56%，以后每年大约增加一个百分点，2040年和2050年将分别上升至31.28%、40.23%。而随着青壮年人口向城市迁徙，农村人口将出现严重的老龄化。新农合2014年老年抚养比大约为15%，2020年、2030年、2040年将分别升至19.67%、28.34%和50.51%，至2044年达到55.2%的最高值。这意味着在2020年是5个青壮年供养1位老人，2030年变成3.5个青壮年供养1位老人，从2040年开始将出现2个青壮年供养1位老年人的严峻局面。
图2 2014-2050年新农合和居民医保覆盖人口动态变化趋势 4.2 未来人均筹资增长 新农合和居民医保均采取政府补贴为主、个人缴费为辅的筹资方式。2008年，财政补贴为每人每年80元，2010年、2011年、2012年和2013年分别提高到120元、200元、240元和280元。2012年初，国务院常务会议在研究部署“十二五”期间深化医药卫生体制改革工作时提出“到2015年城镇居民医保和新农合政府补贴标准提高到每人每年360元以上”(14)。根据2012年新农合和居民医保人均筹资水平(分别为308.5元和322.9元)估计，本文将2014年新农合和居民医保的人均筹资分别设定为418元和469元(15)。 因为目前新农合和居民医保的筹资水平相比职工医保还非常低，要在几年内快速提高保障水平，以实现与职工医保的趋同，离不开筹资水平的相应提升。测算结果显示，为满足大部分年份的短期平衡，并满足(7)式的长期精算平衡条件，在2018年制度整合完成以前，三种医疗费用增长率(10%、9%和8%)假设条件下新农合人均筹资增长率应分别达到15.9%、14.3%和12.8%，居民医保人均筹资增长率应分别达到29.8%、28.2%和26.5%；2019年及以后，随着制度整合的完成，人均筹资增长率将基本稳定在与医疗费用增长率相近的水平。值得关注的是，尽管居民医保当前的筹资水平和保障水平都要高于新农合，但是因为城镇人均医疗费用支出要远高于农村，制度整合前居民医保人均筹资增长速度远远大于新农合。 总体来看，随着人口老龄化加深和医疗费用增长，未来人均筹资水平将呈现持续增长。以医疗费用增长率9%的情形为例，新农合2015年人均筹资为478元，2020年、2030年、2040年、2050年将分别增加到890元、2106元、4986元和11803元；居民医保2015年人均筹资为733元，2020年、2030年、2040年、2050年将分别增加到2157元、5 107元、12091元和28623元。考虑到财政支持是两大制度的主要筹资来源，不断增长的筹资水平将对财政形成持续的压力。因此，对财政承受能力和可持续性进行评估就变得很有必要。 5 财政补贴的可持续性评估 5.1 个人筹资和财政筹资份额 对于居民医保，根据国务院《2008年城镇居民基本医疗保险试点评估报告》公布的结果，成年人财政和学生儿童的财政补贴分别占平均筹资标准的39.5%和73.15%。考虑到2010年以来财政补贴标准大幅度提升，假定2013年以后财政对18岁以下人口按80%，成年人按40%补偿。那么第t年全国平均财政补贴
为：
式(8)中，
为居民医保第t年的人均筹资水平，
分别代表第t年18岁以下人口和成年人占总人口的比例。
新农合采取的假设不同，测算顺序有所不同。由于2009年至2012年平均财政补贴比例为76.5%，考虑到新农合保障水平差距，本文假定在2020年以前个人筹资占全国人均筹资的比例保持在25%，2021-2025年提高到28%，从2026年开始提高并一直保持在30%。在此前提下，新农合未来各年的个人筹资
按下式计算：
式(10)中，
为新农合第t年的人均筹资水平，
为该年的个人筹资占比，
为农村人均纯收入，那么1-
就是第t年的财政补贴比例，相应地人均财政补贴就等于人均筹资与个人筹资之差。式(9)和式(10)对个人筹资都规定了一个上限。按照目前的规定，职工医保规定个人按工资水平的2%左右进行筹资，但新农合和居民医保的个人筹资水平还远远低于城乡人均收入水平。考虑到保障水平的逐步提升和医疗费用增长趋势，未来个人筹资水平也将逐步提升。杨金侠[39]等在对新农合进行基金测算时，曾以2%年人均收入作为补偿比测算的约束条件。本文将居民医保的个人筹资上限设定为人均可支配收入的2%，将新农合的个人筹资上限设定为农村家庭人均纯收入的2%。由于个人筹资上限预先设定，考察财政补贴的可持续性实际上就是考察整个社会医疗保险筹资机制的可持续性。 数据显示，过去10年(2004-2013)间和过去5年(2009-2013)，城镇家庭人均可支配收入的实际年均增长率分别为9.1%和8.5%，农村家庭人均纯收入的实际年均增长率分别为8.9%和10.2%。从趋势上来看，城镇家庭人均可支配收入增速相对趋缓，2013年仅仅增长7.0%，而农村家庭人均纯收入则在近年增长加快，2013增长率达到9.3%(16)。考虑到城乡收入差距仍然较大，我们有理由相信未来城乡收入差距将会逐步缩小。因此，本文假定未来农村纯收入增长要快于城镇可支配收入，将城镇家庭人均可支配收入年增长率设定为7%；农村家庭人均纯收入年增长率设定为9%。 在上述测算思路下，结合人口测算结果，在满足精算平衡条件式(7)的前提下，新农合和居民医保未来需要的人均个人筹资和财政筹资份额如表2所示(因篇幅所限，仅列出部分数据)。尽管为实现制度整合，两项制度的人均筹资在2018年之前需要更快速地增长，但是因为基年的人均筹资额度很低，未来五年的高人均筹资增长率带来的人均财政补贴绝对额的增加有限。但随着人均筹资基数不断增大，人均补贴数额将更快地增长。总体上来看，两项制度的人均补贴呈现加速度增长趋势。以医疗费用年增长9%的情形为例，2015年新农合和居民医保的人均财政补贴分别为359元和350元，到2020年、2030年、2040年和2050年，新农合人均财政补贴将分别达到668元、1474元、3490元和8262元，居民医保人均财政补贴将分别达到1020元、2372元、5552元和13086元。
从表2还可以看出，未来新农合的人均筹资远远低于居民医保。两项制度的人均财政补贴水平在2015年非常接近，但在以后年份，差距不断扩大，表现为居民医保的人均财政补贴更快速地上升。造成这一现象的主要原因可能是城乡医疗消费水平差异(2013年估算的农村和城镇人均医疗费用分别为394元和990元)。因此，现有补贴机制对新农合和居民医保规定统一的定额补贴标准是不合理的。尽管现有政策对新农合的财政补贴比例要高于居民医保，为实现城乡居民医保的保障水平趋同，未来居民医保所需要的人均补贴则应当高于新农合。 5.2 未来财政补贴总额 根据人均财政补贴和各年参合(保)人口，可得未来各年新农合和居民医保所需要的财政投入总额如表3所示。可以看出，两项制度未来所需的财政投入总额都将逐年增长，其中居民医保所需的财政投入将比新农合更快地增长。这主要源自城乡医疗消费差异及两大制度未来的人口总量和结构的变化。根据人口测算结果，城镇化带来的人口迁移将使新农合参合人口不断下降，但是因为制度内老年人口占比的不断上升，新农合未来所需的财政补贴仍然逐年增长；居民医保未来覆盖的人口则逐年增长，加上城镇医疗消费水平高于农村，因此尽管老龄化速度要慢于新农合，未来所需的财政补贴将出现快速增长。测算显示，在2030年以前，新农合的总财政投入要高于居民医保，但是从2030年起，居民医保的总财政投入开始超过新农合，并在以后年份大幅度增长。以医疗费用年增长9%的情形为例，2016年，新农合的总财政投入为3162.5亿元，是居民医保(1429.3亿元)的两倍有余。以后两大制度财政投入差距逐步缩小，至2029年基本齐平之后，居民医保所需财政投入开始超过新农合，并且差距逐年扩大。2030年、2040年和2050年，新农合所需财政投入分别为9017.6亿元、16938.9亿元和29882.3亿元，而居民医保所需财政投入分别为9430.2亿元、23851.6亿元和57333.2亿元。 因为两项制度所需的财政投入都在逐年增长，未来社会医疗保险的财政补贴总额也体现出持续增长趋势。仍以医疗费用年增长9%的情形为例，2015年两项制度的总财政补贴需要3898.8亿元，2020年就达到8395.0亿元，2030年、2040年和2050年则分别增长到18447.9亿元、40790.4亿元和87215.6亿元，差不多是十年翻一番。 5.3 财政补贴可持续性分析 有研究表明，随着经济的发展，政府财政支出占国民所得的比重将不断上升。这就是所谓的“政府活动扩张法则”，又称“瓦格纳法则”。通常情况下，发达国家的财政支出占GDP的比重多数在30%～50%之间，个别欧洲国家则高达50%以上[40]。美国经济学家克林·克拉克从“可容忍的征税水平”角度出发，提出财政支出的临界极限论，认为当政府的财政支出占GDP比率超过25%时，就一定会发生通货膨胀[41]。周天勇根据国际上发展中国家的税费负担，提出政府的财政收入不应当超过GDP的25%并应将其法制化的主张[42]。近年来，我国财政支出保持着快速增长，且财政支出占GDP的比重处于缓慢上升趋势，近十年(2004-2013)和近五年(2009-2013)的平均比重分别为21%和23.2%，到2013年这一指标已经增长到24.6%(17)。基于上述分析，本文将25%的国家财政支出占GDP的比例作为临界值，假定这一比例自2014年起达到25%，并在随后各年保持25%的比例不变；对于未来GDP的增长率，结合中国社科院对未来经济增长趋势的预测(18)，采用如下处理方法：2014-2015年为7.5%，2016-2020年为7%，2021-2030年为6%，随后保持在5%的水平不变。
图3展示了新农合和居民医保未来所需的财政补贴状况。从图3的上半部分可以看出，无论是新农合还是居民医保，未来所需的财政投入绝对额都呈现指数化上升趋势，尤以居民医保上升更快。而图3下半部分反映的相对数却呈现出不同的规律。在2018年以前，无论是财政补贴总额占国家财政支出之比，还是财政补贴总额占GDP之比，都显现快速上升趋势；但是自2019年开始，这两项指标开始逐年下降，且医疗费用增长速度越快，下降速度越慢。图3中出现拐点的时间，恰恰是制度整合完成的关键时间点。这一现象与前文分析的人均筹资增长速度变化规律相呼应。因为未来五年是制度整合的关键阶段，需要较快地提升新农合和居民医保的保障水平以向职工医保靠拢，筹资水平需要快速增长，相应地财政补贴也要随之快速提升。随着制度整合完成，实际补偿比稳定在目标保障水平上，对财政补贴的需求相应也变得稳定，人均筹资增长只要保持与医疗费用增长相近的速度，就能够基本保持收支平衡。在此过程中，如果国民经济和财政支出保持稳定增长，两项制度所需的财政补贴占比就可能保持稳定甚至逐步下降。 对于医疗保险财政补贴占GDP的适度比重，相关研究还比较缺乏。宋世斌参照《中国社会保障改革与发展战略总报告》中的预测，将政府承担的社会医疗保障负担占GDP比例设定为1.1%～3.8%之间[35]168-169。根据图3下半部分，2020年前后，新农合和居民医保财政补贴需求将形成高峰。但从总体水平来看，财政补贴总额占财政支出或占GDP的比例并不高。测算结果显示，在医疗费用增长10%的情况下，各级财政补贴占GDP的比重在0.6%左右，占国家财政支出的比例在2.04%～2.85%之间；在医疗费用增长9%的情况下，各级财政补贴占GDP的比重在0.5%左右，占国家财政支出的比例在1.44%～2.65%之间；在医疗费用增长8%的情况下，各级财政补贴占GDP的比重在0.4%左右，占国家财政支出的比例通常在2.5%以下。这些比率都远远低于宋世斌设定的经验水平。 综上所述，从发展趋势和总体水平来看，如果现有的财政补贴政策继续下去且不发生大的变化，到本世纪中期应该是可持续的。
图3 新农合和居民医保未来所需的财政补贴情况
与世界上其他实行社会医疗保险制度的国家相比，情形又如何呢？表4列示了我国与几个主要发达国家卫生费用相关指标情况，可以发现，我国卫生领域各项投入都远远低于其它国家，并低于全球平均水平。我国卫生总费用占GDP之比和政府卫生支出占GDP之比分别为5%和2.7%，仅及全球平均水平的一半；我国社会保障性卫生支出占GDP之比为1.7%，而日本、法国、德国和比利时的这一指标分别为7.8%、8.6%、6.5%和6.8%；社会保障性卫生支出占政府总支出之比为7.8%，而日本、法国、德国和比利时的这一指标分别为16.4%、15.2%、15.9%和12.9%。从绝对数来看，我国人均社会保障性卫生支出还只有76.4美元，不到全球平均水平(343.2美元)的四分之一，而上述四国已经达到3000美元左右。各项数据都表明，与国际水平相比，我国医疗保障领域的财政投入水平是较低的，未来医疗保险财政补贴还有很大的增长空间。 6 结论与政策建议 本文从制度整合的大背景出发，运用保险精算方法并综合人口结构转变、保障水平调整等方面的动态变化因素，对社会医疗保险财政补贴的可持续性进行了评估。研究发现，为了尽快实现三大医疗保险制度整合并达到75%的目标保障水平，在2018年之前，新农合和居民医保的人均筹资和财政补贴应以远大于医疗费用增长的速度增长；制度整合完成之后，人均筹资和财政补贴增长率只需要稳定在与医疗费用增长率相近的水平。研究还发现，未来居民医保所需的人均筹资水平将远远大于新农合，且从2030年开始居民医保所需财政补贴总额也超过新农合，并在以后年份大幅度增长；因为人口老龄化和医疗费用增长的影响，社会医疗保险所需的总财政补贴呈持续增长趋势。尽管如此，未来社会医疗保险所需财政补贴占GDP和财政支出的比例是较低的。即便在医疗费用增长10%的保守估计下，各级财政补贴占GDP的比重仅0.6%左右，占国家财政支出的比例在2.04%～2.85%之间，远远低于相关研究的经验水平。从变化趋势来看，财政补贴占GDP或国家财政支出的比例在制度整合前后的年份相对较高，自2019年以后随着时间推移逐步下降。因此，现有的财政补贴政策应该是长期可持续的。需要指出的是，本文的测算是基于非常保守的假定，包括将目标保障水平设定为高达75%的实际补偿比(已经是理论上的极限)，以及假定现有财政补贴政策在未来保持相对不变等。对于后者，考虑到新农合和居民医保在实施之初为增强制度吸引力而采用了高比例补贴政策，未来补贴比例还有较大的下调空间。因此，本文的结论是相对可靠的。即便未来财政补贴政策发生变化，也不会影响到“可持续”的结论。 本文的研究对于完善社会医疗保险财政补贴机制有着重要的启示意义： (1)财政补贴标准应当差异化。第一，当前对新农合和居民医保规定统一的定额补贴标准是不合理的。因为城乡医疗消费水平存在很大的差异，未来居民医保所需的人均财政补贴将远大于新农合。未来财政补贴标准的确定，需要综合考虑收入水平、老龄化程度、医疗支出水平等因素定期进行科学测算。第二，财政补贴政策应进一步向老年人口和高龄人口倾斜。研究显示，未来新农合和居民医保面临的共同问题是参合(保)人口的老龄化。特别是随着青壮年人口向城市迁徙，农村人口将出现严重的老龄化，从2040年开始，农村老年抚养比超过50%，将出现2个青壮年供养1位老年人的严峻局面。因为人体的健康规律影响，老年人口面临更高的医疗费用支出压力，需要财政补贴政策的差别对待。 (2)财政补贴重心应逐步转向城镇。精算结果显示，随着城镇化加速及人口迁移，新农合总参合人数将逐年降低，从2013年的8.02亿降至2050年的3.94亿人；居民医保的参保人口则处于缓慢增长趋势，从2013年的2.99亿逐步增长至2050年的4.47亿人。这意味着中央财政补助新农合的负担将逐年减轻，但这并不表明对社会医疗保险财政补贴责任的降低，因为未来财政补贴总量需要逐步实现从新农合向居民医保的重心转移。 (3)财政补贴责任应当制度化。核心是建立与地方政府财政能力相联系的政府间补贴责任分摊制度。新农合和居民医保的财政补贴是带有配套要求的专项补助，即中央补助资金的下达要以各级地方政府提供配套补助为前提。2003年新农合试点以来，财政补贴政策尽管频频调整，但一直未能从制度上明确省级及以下各级政府之间筹资责任。实践中，各省政府拥有“自由裁量权”，往往采取“一刀切”的方式，即不考虑辖区内地区之间的财政能力差异，同级政府一律承担相等的补助比例。这种做法容易导致基层政府“苦乐不均”，财力较强的地方政府“有钱不出力”，财力较弱的县乡政府则不堪重负，甚至视中央补助资金为压力。这种非制度化的、与地方支付能力脱节的补贴形式，不仅增加了地方财政逃避或转移财政补贴责任的风险，也容易导致“跑部钱进”及过分的游说行为，进一步加大了政府间横向转移支付的不均等程度[9]。因此，各级政府的财政补助责任应当通过制度化、甚至法制化方式固定下来。可尝试根据目标地区的收入水平、人口规模以及财政收入情况等因素，运用科学的统计方法和测算手段制定下级政府的责任分担公式，在此基础上实行差别化的补助比例。同时，从制度上建立稳定的财政收入增量分享机制，例如规定各级政府将财政收入增量的一定比重用于补贴社会医疗保险，以保障财政补贴的稳定持续增长。 (4)强化中央和省级财政的出资责任。本文的分析结果表明，社会医疗保险的财政补助仍有提高的空间。从我国的现实情况来看，未来财政补助的可持续增长，需要中央和省级财政扮演更重要的角色。“分税制”改革以来，财权向中央和省级政府集中，事权却进一步向基层政府转移。但社会医疗保险财政补贴通常是由中央政府承担一半，省、市、县各级地方政府分摊另外一半。这就造成了政府间事权和财权的错配甚至是倒置，影响了现有财政补贴机制的正常运行。因此，首先应进一步强化中央财政的筹资责任。对于财政困难的地方政府，应当改变必须落实配套资金的硬性要求，通过利用财政转移支付抵扣地方政府出资责任等办法来提供支持。其次，省级政府因为掌握较为丰富的财政资源，在提供地方政府配套资金时应当承担主要责任，即省级财政的出资额应占配套资金总额的绝对比重。在此基础上，再因地制宜地确定市、县级财政的出资责任。 最后，按人头实行定额补贴忽略了个人的经济能力差异，过高的补贴率也模糊了个人的筹资责任。为建立更加公平和可持续的财政补贴机制，未来有必要强化以支付能力为依据的差别补贴原则，并适当增加个人的筹资责任。 ①人均筹费数据源自《中国统计年鉴》(2013)，财政补贴数据源自互联网公布的历年相关文件；新农合和居民医保财政补贴占比根据上述得到的数据估算。 ②参见：《2015年医保住院报销比例均达到75%左右》(http://news.ifeng.com/mainland/detail_2012-02/22/127003370.shtml)。 ③这里的“年龄别生存概率”，是指各年龄的人生存至下一年的概率，即x岁的人生存至x+1岁的概率。 ④公式(3)和(4)按新农合和居民医保分别进行了表述，这是因为迁移人口去向的不同。在本小节其他的公式表达中，因为相关变量的含义对两项制度来说是一样的，故未按制度进行区分，而是统一进行表述。 ⑤参见：《中华人民共和国2013年国民经济和社会发展统计公报》(国家统计局，2014年2月24日)。 ⑥2014年2月20日上午，就农民工有关情况，国务院新闻办公室举行了新闻发布会。国家卫生计生委流动人口计划生育服务管理司司长王谦在会上说，我国的农村人口新农合参合人数在2013年达到了8.02亿，参合率达99%。 ⑦数据来源：《中国人口和就业统计年鉴》(2012)。 ⑧参见：《我国人口分布将“三分天下”，5亿在流动迁徙》(http://news.163.com/09/0414/16/56SF0DG0000120GU.html)。 ⑨估算过程为：(10-6.7)/30/14.5=0.76%，其中6.7为当年农村居民人数。 ⑩数据来源：根据2009-2012《我国卫生事业发展统计公报》测算得出。 (11)数据来源：根据《中国统计年鉴》(2013)计算得出。 (12)数据来源：根据中国人民银行网站公布的数据测算得出。 (13)数据来源：国家统计局网站(http://data.stats.gov.cn/workspace/index?m=hgnd)。 (14)参见：http://news.ifeng.com/mainland/detail-2012_02/22/12700337_0.shtml。 (15)新农合和居民医保的人均筹资根据《中国统计年鉴》(2013)得出或计算得出。 (16)2012年及以前的数据来自《中国统计年鉴》(2013)；2013年数据来自《中华人民共和国2013年国民经济和社会发展统计公报》(国家统计局，2014年2月24日)。 (17)数据来源：2012年及以前的数据根据《中国统计年鉴》(2013)整理；2013年数据源自《2013年国民经济和社会发展统计公报》(国家统计局，2014-02-24)。 (18)参见：《中国社科院蓝皮书：未来10年中国经济增长率或降至6.0%》(http://intl.ce.cn/specials/zxgjzh/201312/26/t20131226_2000997.shtml)。
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社会医疗保险财政补贴的增长与可持续性研究--基于医疗保险制度整合的研究_医疗保险论文
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