李雄 袁方 王晓隆 陈杰翔
（泸州医学院附属医院 646000）
【摘要】系统评价经直肠超声引导下经直肠与经会阴前列腺穿刺活检的临床价值。方法：系统检索PubMed、EMBASE、CENTRAL、the ISI Web of Knowledge Databases、CBM、CNKI 和VIP、万方数据库，并辅以手工检索，检索时间均为2010 年1 月至2014 年12 月，查找所有比较经直肠超声引导下经直肠与经会阴前列腺穿刺活检阳性率和并发症的临床试验文献，按纳入排除标准由两人独立进行文献的筛选、资料提取和质量评价，采用ReMan 5.1 软件进行Meta 分析。结果：中文数据库以“前列腺癌，前列腺肿瘤，前列腺穿刺，经直肠超声，经直肠穿刺、经会阴穿刺”为检索词，英文数据库使用’prostate cancer’, ‘cancer of prostate’, ‘carcinoma of prostate’,‘prostatic neoplasm’, ‘detection’, ‘biopsy’, ‘prostate biopsy’, ‘transrectal’,‘transperineal’, ‘transrectal approach’ and ‘transperineal approach 为检索词，共纳入4 项研究（其中3 项系病例对照、1 项前后对照），包括762 例患者。Meta 分析结果显示：经直肠与经会阴前列腺穿刺，两组在前列腺癌穿刺阳性检出率以及前列腺穿刺后疼痛、发热、血尿、尿潴留、血便等并发症的发生率上无统计学差异。 结论： 前列腺穿刺活检作为诊断前列腺肿瘤的金标准，经直肠超声引导下经直肠与经会阴穿刺在阳性率和并发症上无明显差异，建议临床医生根据熟悉程度选择穿刺方法，以减少临床并发症的发生。
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）06-0028-02
Transperineal versus transrectal prostate biopsy guided by transrectal ultrasonography in diagnosis of prostate cancer: a meta-analysis *LI Xiong, YUAN Fang, WANG Xiao-long, CHEN Jie-xiang. Affiliated Hospital of Luzhou Medical College, Luzhou 646000 , Sichua,CHINA
Abstract: 【Objective】This systematic review is objectively evaluate the clinical therapeutic
efficacy and safety of transperineal(TP) versus transrectal(TR) prostate biopsy guided by transrectal ultrasonography(TRUS) in diagnosis of prostate cancer. 【Methods】 We searched PubMed, EMbase, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), the ISI Web of Knowledge databases, CBM, CNKI, VIP and Wanfang without language restriction from January 2010 to December 2014 for collecting the clinical trials about TP versus TR prostate biopsy guided by TRUS in diagnosis of prostate cancer, and searcheded by hand. After study selection, assessment and data extraction conducted by two reviewers independently, The Cochrane Collaboration’s RevMan 5.1 software was used for statistical analysis. 【Results】Four studies involving 762 patients were included.Meta-analysis showed that compared with TP versus TR prostate biopsy guided by TRUS in diagnosis of prostate there was no significant difference in the cancer detection rate (OR=0.99，95%CI（0.52，1.89），P=0.97). And there was no significant difference was found with regard to Pain, fever,hematuria, urinary retention and bloody stools. 【Conclusions】The current evidence indicates that the clinical efficacy and safety of TP versus TR prostate biopsy guided by TRUS in diagnosis of prostate cancer have no statistically significant difference in all measurements.
Key words: transperineal, transrectal,prostate biopsy, prostate cancer, meta-analysis
自2008 年前列腺癌已经成为泌尿系统中发病率最高的肿瘤，2009 年在男性恶性肿瘤发病率排名中排第6 位，死亡率在所有男性恶性肿瘤中排第9 位[1]。直肠指检联合PSA 检查是目前公认的疑似前列腺癌筛查的最佳方法，临床上通过前列腺穿刺活检取得组织病理学结果是诊断前列腺癌最可靠的检查，前列腺穿刺活检有两种方法：经直肠和经会阴前列腺穿刺活检。
目前在不同地区、不同医院两种方法的应用选择不同，各自均有相关经验和文献报道，观点各异。本系统评价旨在运用循证医学的原理和方法，收集当前发表的比较经直肠超声引导下经直肠和经会阴前列腺穿刺活检临床价值的原始研究进行客观分析，以评价两种方法在临床实践中的有效性和安全性。
资料与方法
检索策略
计算机检索PubMed、EMBASE、Cochrane 临床对照试验资料库（CENTRAL）、the ISI Web of Knowledge Databases、中国生物医学文献数据库(CBM)、中文期刊全文数据库（CKNI） 和维普中文科技期刊数据库（VIP）、万方数据库，检索时间均为2010 年1 月至2014 年12 月，收集所有比较经直肠超声引导下经直肠与经会阴前列腺穿刺活检阳性率和并发症对照试验文献。英文数据库以‘prostate cancer’, ‘cancer of prostate’, ‘carcinoma of prostate’, ‘prostatic neoplasm’,‘ detection’,‘ biopsy’, ‘prostate biopsy’, ‘transrectal’,‘transperineal’, ‘transrectal approach’ and ‘transperineal approach’等为检索词。中文数据库以“前列腺癌，前列腺肿瘤，前列腺穿刺，经直肠超声，经直肠穿刺、经会阴穿刺”等为检索词。当试验报告资料不详或资料缺乏，通过邮件与研究的主要作者联系获取，并辅以手工检索纳入文献的参考文献，以尽量增加纳入文献资料。
文献质量评价
由2 名评价员按照根据Cochrane 系统评价员手册5.1 版偏倚风险评估标准[2] 独立评估纳入的随机对照试验，非随机对照试验采用NOS 评分系统进行评价，5-9 分属高质量，小于5 分属低质量，不一致的地方通过第3 位评价员介入并通过讨论达成一致[3]。
资料提取
阅读全文后进行资料提取，由2 位评价员独立完成，若遇争议则通过第3 位评价员介入进行讨论。内容包括样本的入选标准和样本量，抽样和分组的方法和过程，研究对象的基本资料， 研究的条件，干预的内容，测量指标，随访持续时间，病例流失率和流失的原因，统计学方法。
统计分析
Meta 分析采用Rev-Man 5.1 软件，首先通过χ2 检验和I2 检验对同类研究间的异质性进行评价，若异质性的可能性小， 使用固定效应模型；若研究间具有异质性，则对其异质性来源进行分析，使用随机效应模型，必要时采用敏感性分析来分析检验结果的稳定性。计数资料采用比值比（OR）作为分析统计量，对连续性资料，如使用测量工具相同，则采用加权均数差（MD）进行分析。所有分析均计算95% 可信区间（CI）。
结果
纳入研究的一般情况及基线特征
初检出相关文献83 篇，剔除重复文献13 篇；经阅读文题和（或）摘要后剔除明显不符合纳入标准的59 篇，然后查找阅读全文和质量评价11 篇，进一步剔除重复发表、交叉的和不符合纳入标准的文献7 篇后，纳入4 篇[4-7] 合格文献，将各文献中患者进行同质性检验，差异无统计学意义（P>0.05）。纳入研究的一般情况及基线特征详见表1。文献筛选流程见图1。
Meta 分析结果
1. 前列腺癌阳性检测率
纳入4 项[4-7] 研究比较了穿刺结果中前列腺癌病例的数量，见图2。各研究具有异质性（P=0.005，I2=77%），故选择OR 作为合并统计量，采用随机效应模型合并分析。Meta 分析结果表明：两组在阳性检出率上差异无统计学意义［OR=0.99， 95%CI（0.52，1.89），P=0.97］，经直肠与经会阴前列腺穿刺， 前列腺癌的阳性检出率无统计学差异。逐项剔除进行敏感性分析, 结果无差异。
2. 并发症
文献比较了前列腺穿刺后疼痛、发热、血尿、尿潴留、血便， 见图3。各研究具有同质性，故选择OR 作为合并统计量，采用固定效应模型合并分析。Meta 分析结果表明：两者 图3 经直肠与经会阴前列腺穿刺诊断前列腺癌术后并发症比较的Meta 分析
比较，5 项指标差异均无统计学意义，经直肠与经会阴前列腺穿刺的主要并发症无统计学差异。
讨论
前列腺癌患者主要是老年男性，新诊断患者中位年龄为72 岁，高峰年龄为75-79 岁。照我国，小于60 岁的男性前列腺癌发病率较低，大于60 岁发病率明显增长。直肠指检联合PSA 检查是目前公认的诊断早期疑似前列腺癌最佳方法。临床上通过前列腺系统穿刺活检取得组织病理学诊断方得以确诊[8]。
前列腺系统穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。目前前列腺穿刺途径主要有经会阴和直肠两种方式，文章就是旨在通过循证医学的模式，Meta 分析的方法比较经直肠超声引导下经会阴和经直肠行前列腺穿刺活检的有效性和安全性。共纳入4 篇符合条件的文献，两者相比较，在前列腺穿刺活检的阳性率上无统计学差异，同时在操作穿刺后疼痛、发热、血尿、尿潴留、血便上均无统计学意义，可见从操作的有效性和安全性上来看，经直肠超声引导下经会阴和经直肠行前列腺穿刺活检之间无明显差异。
基于目前的研究和结论，建议临床医生可以根据自身既往习惯的方法及自身所具有的相关条件开展前列腺穿刺前列腺癌筛查的诊断。本来系统评价所纳入的文献中均未提及操作的时间及费用，同时文献量较少，未能根据穿刺针数进行亚组分析， 尽管本文说得结论与既往研究的结果相同[9]，但我们仍然需要更多的比较穿刺路径和穿刺针数的随机对照试验，进行更准确的系统研究，以便为前列腺穿刺提高更加统一和可靠的方法指导。
参考文献：
[1] 韩苏军，张思维，陈万青等. 中国前列腺癌发病现状和流行趋势分析，临床肿瘤杂志，2013,18:330-340
[2] Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated Macch 2011].Th e Cochrane Collaboration, 2011. Available from www. cochranehandbook.org
[3] Wells GA, Shea B, O’Connell D. The Newcastle–Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomized studies in meta-analyses. Ottawa, ON,CanadaOttawa Health Research InstituteAvailable from: http://www.ohri.ca/programs/clinical_ epidemiology/oxford.asp
[4] Abdollah F, Novara G, Briganti A, et al. Trans-rectal versus trans-perineal saturation rebiopsy of the prostate: is there a difference in cancer detection rate?[J]. Urology,2011,77(4):921-925.
[5] Nafie S, Mellon J K, Dormer J P, et al. The role of transperineal template prostate biopsies in prostate cancer diagnosis in biopsy naive men with PSA less than 20 ng ml(-1.)[J]. Prostate Cancer Prostatic Dis,2014,17(2):170-173.
[6] 张栩亮，权伟合，刘毅，等. 直肠超声引导下经会阴与经直肠前列腺穿刺活检的对比研究[J]. 中华临床医师杂志（电子版）,2011,05(17):5148-5150.
[7] 李晓东 田鑫 Author 朱朝阳 Author. 直肠超声引导下经会阴与经直肠前列腺穿刺活检术诊断前列腺癌的临床价值比较[J]. 中国现代医学杂志,2014(15)
[8] 鲍萍萍，彭龚. 中国2008 年前列腺癌发病、死亡和患病情况的估计及预测. 中华流行病学杂志，2012,33:1056-1059
[9] TAKENAKA A, HARA R, ISHIMURA T, et al. A prospective randomized comparison of diagnostic efficacy between transperineal and transrectal 12-core prostate biopsy[J]. Prostate Cancer.Prostatic Dis, 2008, 11(2): 134-138
* 基金项目： 泸州医学院学校基金资助项目（2013ZRQN023）
论文作者:李雄 袁方 王晓隆 陈杰翔
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/9/7
标签：直肠论文; 前列腺论文; 会阴论文; 文献论文; 超声论文; 前列腺癌论文; 评价论文; 《中国医学人文》2015年第6期供稿论文;