（广西南宁市上林县人民医院內二科 广西 南宁 530599）
【摘要】 上消化道出血是临床常见危急重症，患者死亡率高，临床诊疗过程中需明确出血部位，找准病因以保证临床治疗效果，需充分结合患者出血的情况，进行对应处理。上消化道出血可发病于各年龄阶段，造成上消化道出血的原因多样化，抢救成功的关键在于对病情的早期确诊。
【关键词】上消化道出血；诊断；治疗
【中图分类号】R573.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）14-0013-03
New progress of the diagnosis and treatment of upper gastrointestinal bleeding
Wei Qingjin. The People's Hospital of Shanglin County, Guangxi, Nanning 530599, China
【Abstract】 Upper gastrointestinal hemorrhage is a common clinical intensive, patients with high mortality. Clinical diagnosis and treatment should be clear in the process of bleeding, find the cause. In order to ensure the clinical therapeutic effect, need to according to the patients with hemorrhage, carries on the corresponding processing. Upper gastrointestinal bleeding can develop in all ages. The causes of upper gastrointestinal bleeding a lot, is critical to the success of the rescue for early diagnosis of disease.
【Key words】 Upper gastrointestinal bleeding; Diagnosis; Treatment
上消化道出血是指屈氏韧带及以上的消化器官发生病理改变造成的急性出血，包括胃空肠吻合术后发生的出血。此病属于临床常见急症，一旦发病患者死亡率在8.0%～15.0%之间[1]。发病时主要临床表现为：呕血、便血、内镜检查可见胃内含血性液体。目前临床医学诊疗技术不断进步、完善，可将此类疾病的死亡率控制在10.0%以下[2-3]。但上消化道出血发病迅猛，故临床诊疗中有特定的步骤和程序，临床治疗除采用药物行内科保守治疗外，还可基于患者的实际情况，给予相应的内镜下止血、外科手术等治疗。本文将其诊断和临床治疗的新进展进行如下综述。
1.上消化道出血病因
1.1 胃肠道病变
①消化性溃疡的破裂，是临床最为常见的病因。十二指肠溃疡出血高于胃溃疡，且集中于球部及球后部溃疡。②食管胃底静脉曲张破裂引起出血，是位居第二的发病因素。在肝脏疾病，如肝硬化、肝炎等高发病区，其造成的出血往往高于溃疡破裂出血。③门静脉高压胃部病变，其发病是因为门静脉高压引起血流量的增加，胃部血管的血流动力学指标发生变化，黏膜中的动静脉血管短路，降低黏膜血流量的供应，发生淤滞隆起，并发糜烂。④急性胃黏膜病理改变，如胃溃疡、糜烂性胃炎等的急性发生。⑤食管贲门黏膜发生撕裂，胃部和食管下段相连的部位黏膜发生纵向的裂伤，导致出血，通常为可自限性止血，若病变累及小动脉则会增加出血量。⑥先天性黏膜下血管畸形破裂后导致出血[4]。
1.2 胆道系统疾病
胆道系统出血大部分是因为肝胆外伤、胆管感染、肿瘤等引起，中国主要是因为胆结石及感染等因素导致出血[5]。
1.3 其他病因
消化道血管异常、上消化道内肿瘤、重症感染、败血症、尿毒症等均可引起上消化道出血。
2.临床诊断
2.1 上消化道出血诊断
根据患者的临床症状，如呕血、黑便等即可诊断，但临床诊断需注意[6]：①部分患者最初初期会表现为冷汗、头昏、黑朦、晕厥等，几小时后才会发生黑便；②呕血时需注意与假性呕血进行鉴别，假性呕血是咯出之前吞入的血液；③上消化道出血引起的黑便，需注意与大量吞入血液、服用铋剂、铁剂等引起的黑便相鉴别。
2.2 病因和出血部位的确诊
2.2.1临床病史与特点 对患者的病史进行详细的询问，并严格完成体格检查。部分患者表现为慢性的上腹部疼痛，提示可能是因为慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡等引起的出血；部分患者有肝硬化病史表现为肝病体征，提示可能是因为食管胃底静脉曲张破裂导致的出血；胃病病程较短，患者表现为贫血、食欲不振、消瘦等，特别是中年男性（40岁以上），需注意胃癌的发生；呕吐剧烈引起的出血提示可能是因为食管与胃部贲门黏膜发生撕裂综合征造成[7-8]。
2.2.2内镜检查 ①不明原因的出血；②胃黏膜发生病变引起的出血；③需确定出血部位、明确出血是否停止。当患者出现上述情况时需要采用紧急内镜检查，以确定进一步治疗方案。
2.2.3选择性动脉造影 通常患者采用内镜检查无法确诊或已经确诊但未能及时止血，则采用选择性动脉造影诊断。
2.2.4X线钡餐检查 通常在止血成功、大便潜血实验转阴后出血期进行必要的检查。
2.2.5其他检查 怀疑为食管胃底静脉曲张破裂导致出血的患者，采用三腔气囊管压迫胡对胃内部容物进行抽吸检查，对气囊是否止血进行观察，进而对出血原因进行判断；怀疑为出血性疾病引起的出血需完成相关的血液学检查。
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2.3 出血量的预估
上消化道出血患者出血量的测量方式较多，临床上常是根据出血程度对其进行严重程度划分，患者临床表现伴有头晕、出血量高于500ml为轻度出血；患者临床表现为头晕、尿少、冷汗、血压降低等，出血量在800～1000ml之间为中度出血；患者临床表现伴有四肢湿冷，出血量高于1500ml为重度出血[9]。
2.4 是否止血成功的判定
①反复出现呕血、黑便或粪便颜色转为暗红色，且肠鸣音亢进；②血容量补充足够后周围循环仍表现为衰竭或暂时好转后又恶化；③快速输液后中心静脉压暂时稳定，继而降低或波动较大[10-11]。
3.上消化道出血的治疗
3.1 药物治疗
3.1.1食管胃底静脉曲张药物治疗 食管胃底静脉曲张出血的治疗具有便于操作、安全性高、价格适宜等优点，在临床具有较高的实用性。①血管加压素及其衍生物，可有效收缩内脏器官的血管，降低内脏器官血流供应，进而降低门静脉高压，从而止血。止血率在40%～90%之间；但药物毒副作用明显，会发生心绞痛、血压升高等，但仍是临床对门静脉高压导致出血的首选治疗药物[12]。②血管收缩剂，对血管产生作用进而减少血流量，收缩血管壁肌肉层，进而缓解血管高压，止血并阻止病情发展。③生长抑素，对内脏器官的有效循环血量有选择性的降低作用，进而降低门脉高压，是肠道激素的一种类型，有效改善微循环、修复组织黏膜损伤，永久性止血，同时对血压的影响小，安全性高。④钙通道阻滞剂，通过高离子的作用，使其进入细胞，抑制血管收缩，是门静脉阻力降低进而实现止血的目的。⑤其他还包含有肾上腺素能受体阻滞剂、硝基苯类血管扩张剂、去甲肾上腺素、凝血酶等。
3.1.2非静脉曲张引起的出血药物治疗 主要是消化道溃疡、肿瘤等，患者若无明显的禁忌症，通常在24h内采用内镜下止血治疗。①促胃动力药物，内镜检查前应用促胃动力药物有助于促进胃内积血的排空，保证图像的清晰，有利于临床确诊，且可降低重新检查率，不会影响手术治疗及住院时间；②质子泵抑制剂，此类药物具有强效的抑酸作用，见效迅速，药物持续时间久，且药物不具有耐受性。临床治疗中可大剂量应用，有效降低手术率及手术率；③H2受体阻滞剂，具有有限的抑酸作用，难以维持胃内PH水平，故临床不推荐应用，仅在低危患者中应用；④其他，如生长抑素、血管活性药物、凝血因子等[13]。
3.3 内镜下止血
在内镜直视的条件下进行止血，主要包含①药物喷洒止血，采用凝血酶、去甲肾上腺素冰盐水等进行药物喷洒止血。②局部药物注射治疗，在内镜下采用注射针治疗，将止血药物或硬化剂注射入出血病灶进而达到止血的目的。③激光或电凝治疗，针对呈片状的小面积出血，完成药物喷洒后结合电凝或微波等治疗。目前临床主要采用高频电流（300Hz）治疗，持续电凝2s，间断电凝，反复5次后止血，成功率可在95%及以上[14]。但其存在穿孔的可能，对较大的血管不可行高频电凝治疗。激光治疗主要是通过激光对出血病灶进行照射，病灶组织利用光子转化而来的热能，迅速封闭血管，进而止血。④微波凝固止血，将微波产生器设置为30～50W，照射时间维持5～30s，凝固组织的直径为3～5mm，15～30d后完全修复出血病灶。⑤内镜下钳夹止血，息肉摘除、胃黏膜小动脉或血管畸形等引起的血管性出血。在内镜直视的条件下，采用金属止血夹对血管出血部位进行夹闭，止血夹与出血部位解体后仍对血管有钳夹作用，数天后止血夹可随血痂的脱落随粪便排出。主要是针对出血病灶直径低于3mm的局部出血紧张治疗，疗效显著。⑥内镜下食管静脉曲张套扎术，主要是针对食管静脉曲张破裂进行治疗。
3.4 手术治疗
上消化道出血患者内科积极治疗后，大部分患者可及时止血，但若患者超过24～48h出血未停止的患者，应考虑更改为手术治疗。上消化道出血患者手术指征为[15]：①出血量大且发生穿孔，并发癌变或幽门梗阻；②年龄高于50岁且心功能、肾功能不全，内科治疗24h后仍存在出血；③出血较为迅猛，短时间内失血较多，并发休克；④急性的大量出血，各种积极止血治疗后仍未能止血且血压降低；⑤反复出血，溃疡长时间不愈；⑥门静脉高压，出血量大且容易反复或出血持续不止。
4.小结
综上所述，上消化道出血的临床诊断及治疗方式繁多，需尽早确诊后根据患者的出血部位、出血量、病灶等情况选择合适方式进行治疗，以保证挽救患者生命，达到最佳治疗效果。
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论文作者:韦青金
论文发表刊物:《医药前沿》2016年5月第14期
论文发表时间:2016/6/21
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