中国城镇医疗体制改革前后的医疗融资比较，本文主要内容关键词为：医疗论文,体制改革论文,中国论文,城镇论文,融资论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
1 引言
完善的医疗融资体制能够保证整个国家医疗体系实现医疗保险的全面覆盖和医疗服务的公平可获得，能够保证医疗费用的合理负担以及医疗资源的有效配置。同时，完善的医疗融资体制也是整个国家医疗体制的基础和未来健康发展的前瞻性决定因素。其中医疗保险融资是医疗融资中的重要内容[1]。
作为经济改革的一部分，中国医疗体制改革从1978年开始了改革探索。改革前，我国在1951年建立了“劳动保险制度”，1952年建立了“公费医疗制度” （以下分别简称“劳保医疗、公费医疗”）。到20世纪70年代末期，“劳保医疗”覆盖了所有的国有企业以及绝大部分集体企业的职工及其家属，提供基本免费的医疗服务，对提高中国城市人口的健康状况起到积极作用。
经济体制改革动摇了原有医疗保险制度的基础，因此，从1998年实行新的“城镇职工基本医疗保险”[2]（以下简称“职工基本医疗”），逐步取代过去的“劳保医疗”与“公费医疗”。根据卫生部统计信息中心调查，2003年被调查的城市人口中，基本医疗保险占30.4％，公费医疗占4.0％，劳保医疗占4.6％[3]。到2006年底，“城镇职工基本医疗”保险已经覆盖了1.57亿人，占城镇就业人口的56％、全部城镇人口的27％和全国总人口的12％[4]。
本文通过对比改革前后城镇医疗保险融资体制变化，分析出在整个城市医疗体制改革过程中，融资安排呈现出政府财政预算，特别是中央财政预算的支持逐渐减少和居民自付金额日益增加的过程。医疗融资体制改革改变了医疗服务体系的融资结构，对今天中国城镇不乐观的健康状况负有一定的责任。例如医疗费用的上涨，医疗保险的覆盖面窄，医疗服务获取的不公平，以及医疗费用中自费比例偏高等问题都很突出。2003年第三次国家卫生服务调查分析报告中，被调查的城市贫困人口中因病返贫比例达到25.0％，而在1998年贫困人口中因病返贫比例为4.5％，中国医疗体制面临着严峻的挑战。中国社会科学院2006年的“中国当前社会问题调查”中，58％的被调查者认为，当前最紧迫的社会问题就是医疗保险覆盖水平低、医疗服务获取不公平和医疗费用负担过重[3]。
医疗融资体制主要包括医疗融资手段、融资管理决策权（例如，在中央政府与地方政府之间医疗融资的责权分配），医疗费用支付安排以及费用成本控制等方面。本文用对比分析的方法，从上述几个方面详尽分析了改革前后城镇两种医疗融资体制的变化，期望揭示出医疗改革的效果、医疗改革进程的动因以及为下一步医疗融资体制改革提出建议。
2 从医疗融资的角度，比较改革前后城镇职工的医疗保险制度
改革前，“劳保医疗”是覆盖所有国有企业及大部分集体企业职工的基本医疗保险制度，它的受益人群包括企业在职职工、退休职工及其直接供养家属（包括配偶、子女和直接赡养的父母，且负担其50.0％的医疗费用）。同期的“公费医疗”主要覆盖政府工作人员、军队、大专院校学生等政府、事业单位人员，但不包括其家属。改革后，“城镇职工基本医疗”逐步替代“劳保医疗”与“公费医疗”，成为覆盖城镇就业人口的主要社会医疗保险。新的“城镇职工基本医疗保险”的覆盖人群仍然包括了政府企事业单位的在职和离退休人员，同时，集体、私营以及合资企业也要求参加。对雇佣的个体从业人员以及乡镇企业职工则以自愿参加为原则，具体办法由各地政府规定。从1998年建立“城镇职工基本医疗”开始，到2003年该保险的覆盖率达到30.4％，而同期“劳保—公费医疗”的合计比率从1998年的38.9％，下降到2003年的8.6％，改革后新的“城镇职工基本医疗”的替代速度可见一斑（表1）。
表1 城镇居民医疗保险的覆盖率 ％
资料来源：国家医疗卫生服务调查（1998及2003）。
改革前的“劳保—公费医疗”与改革后的“城镇职工基本医疗”都是政府主导设立的主流社会医疗保险，其受益人群都是政府和城镇企业的雇员。与“劳保—公费医疗”保险不同的是“城镇职工基本医疗”没有覆盖企业职工家属。虽然两种医疗保险制度都是以就业为基础的制度设计，但它们分别建立在不同的经济基础上。从两种制度的对比分析中，能够看出政府在医疗融资改革中的路径依赖痕迹，以及急欲摆脱现实困境（特别是政府财政负担的困境）而忽略长期发展效果的改革动机。
2.1 融资方法
在“劳保医疗”时代，医疗福利基金由企业自己负担。企业每年从总工资中提取3.0％进入福利金账户，用来支付本企业职工及其家属的医疗费用，并记入生产成本。当时的部分集体和私人企业也根据该政策负担其职工的医疗费用。“公费医疗”的资金由各地财政负担，且医疗服务机构（主要指医院）的经费也主要来自财政收入[4]。
改革后，新的“城镇职工基本医疗”融资办法改为雇主与雇员分别承担，其中雇主交纳雇员年工资总额的6.0％，雇员交纳2.0％。退休人员不再交纳个人部分，其账户资金由其原雇佣单位承担[5]。新的医疗保险将雇主与雇员交纳的基金分为两个账户：个人账户与社会统筹账户，其中雇员个人交纳的全部资金（其中年收入的2.0％）与雇主交纳资金的1.8％（也就是年收入6.0％中的30.0％）归入个人账户，主要用于支付门诊等非住院发生的费用。如果当年有节余，则自动结转下一年度累计，按照当年银行活期存款利息计算本息。个人账户的本金与利息归个人所有，可以结转并继承。另外，雇主交纳金额的4.2％（相当于年收入6.0％的70.0％）记入社会统筹账户，主要用于支付住院发生的医疗费用。社会统筹账户的风险池（risk pool）是以城镇为基础，账户的盈亏由地方财政承担。各地政府根据当地经济发展状况，适当调节社会统筹账户的交费比例，例如上海市就将雇主交纳的比例调整为10.0％[6]。全国“城镇职工基本医疗”保险账户的收入1999—2006年间以年67.0％的速度增加，而同期年支出和节余也分别以61.0％和72.0％的比例递增（图1）。
不同于“劳保—公费医疗”主要依靠单独企业和地方财政的融资安排，新的“城镇职工基本医疗保险”是由雇主与雇员共同交费，辅之地方财政补贴、个人自费（其中共付比例、最低起付标准与最高起付标准等个人自费部分规定）以及商业保险和医疗补助性质的补充保险共同组成的融资安排。
图1 城镇职工基本医疗保险账户历年收支节余情况
资料来源： 《劳动和社会保障事业发展统计公报：1999－2006》。
2.2 融资决策
改革前，“劳保—公费医疗”的资金决策权与管理权分别下放给企业与各级政府。企业与各级政府分别负担本单位人员的医疗费用，形成小而独立的风险分担账户，即“风险池”。很多学者都认为，这种过度依赖企业自身效益、过度依赖地区经济发展状况的特点，使得该制度承担风险的能力偏小。然而，得出上述结论可能有些表面化。改革前，所有国有、集体企业都处在中央、地方政府的高度计划经济下，在统收统支的财政政策以及普遍存在预算软约束下，财政，特别是中央财政就成为企业亏损的最终承担者。“劳保—公费医疗”的筹资权虽然在企业和地方政府，但融资责任最终会通过企业转嫁给地方政府，地方政府再转嫁给中央政府，即最终全部转嫁给中央财政。因此，虽然表面上每个企业和地方政府负担各自的医疗费用，但实质上是整个国家的风险统筹。
改革后，“城镇职工基本医疗”是由政府的代理机构对其行使管理职能。1998年分别在中央设立了国家劳动与社会保障部（以下简称“劳动社会保障部”），在各省、市成立劳动与社会保障厅（局）（以下简称“社保局”），行政费用由各级财政负担，不得动用医疗账户资金。国家社会保障部行使宏观管理职能，各地社保局负责具体收缴保险资金、与医疗服务机构签订合同，以及支付医疗费用等日常工作。“城镇职工基本医疗”制度是以地市为单位的风险池，地方财政负责弥补账户亏损，风险无法在各地市之间转移分担。
“城镇职工基本医疗”实行地方管理，权责在地方政府与地方雇主（企业）之间分配，地方政府在政策的许可下，拥有相对独立的筹集、分配与使用医疗保险资金的权利。医疗体制改革的结果之一就是中央政府在医疗融资中所扮演的角色逐渐弱化。在1978－2005年，政府和企业负担的医疗融资的比例逐渐降低，个人自费的比例逐渐增加（见图2）。1978年政府负担的医疗支出比例为32.2％，而到2005年则减少为18.0％；同期企业医疗支出从47.0％下降到29.8％。与此同时，个人自付医疗费中的比例则从20.4％上升为52.5％。在新的医疗保障体制中，中央和地方政府的地位与作用是需要重新审视和调整的重要问题。
图2 历年政府、企业与个人医疗支出对比
注：社会医疗支出中，企业（特别是国有企业）支出占主要部分，因此本文将社会医疗支出等同于企业医疗支出考虑。资料来源：《中国卫生统计年鉴2007》。
2.3 支付安排
改革前，“劳保—公费医疗”除了部分昂贵药品、住院期间的伙食费以及看病的交通费之外，医疗费用基本全额偿付。企业和政府人员得到几乎完全免费的门诊及住院治疗，而企业职工家属也得到一半的补偿。“劳保—公费医疗”保险在雇主留存了一定比例的收入后，雇员就不再承担任何费用了，没有任何共付安排。
改革后，“城镇职工基本医疗”制度设计了起付点、共付比例以及最高支付线。起付标准控制在职工年收入的10.0％左右，起付点以下的医疗费用由个人账户负担，不足部分则由个人自付。最高支付线为职工年收入总额的4倍。在起付点与最高支付线之间的费用，才能从社会统筹账户中支付，且不是全额支付，而是社会统筹账户与个人自付之间按照一定比例分担。各地方政府根据当地实际情况，规定个人与社会统筹账户的共付比例。超过最高支付限额部分，可以通过补充保险、商业保险以及自费方式解决。国家为政府公务员提供基本医疗保险之外的补充保险。不同于过去的“劳保—公费医疗”制度，新的医疗保险制度还需要雇员通过商业保险或自费来支付起付点以下、最高支付限额以上以及与社会统筹账户共付的部分。这种制度安排增加了个人自付部分，是社会普遍感到“看病贵”的原因之一。
2.4 成本控制
“劳保—公费医疗”制度几乎没有成本控制的设计，导致供需双方都因道德风险等原因增加医疗成本。在这种制度下，企业没有动力去约束并寻求最有效率的医疗服务，只是扮演简单的、根据需求来付费的角色。医院则在政府规定的标准上按照服务内容收费。
“城镇职工基本医疗保险”制度中的起付点、共付比例和最高支付限额的规定，都是从成本控制的目的出发，但同时带来了弱化风险承担能力和影响医疗服务公平获取的结果。医院与各地社保局签订合同，规定保险偿付的服务类型与药品名称。未列入合同的服务项目与药品只能由个人负担。医院与医生主要根据事先决定的收费条款，按照服务内容对病人收费。从改革前后对比看出，城镇医疗费用支出比例从23.9％下降到18.7％，人均医疗支出费用占总支出费用从19.1％下降到9.1％（表2）。从一个侧面反映出新的“城镇职工基本医疗”制度在成本控制方面要优于过去的“劳保—公费医疗”制度。也同样说明了社会普遍认为的“看病贵”医疗费用上涨的问题，与医疗费用支付中个人自费比例增加快有更大的关系，而不是简单的医疗费用总体数量的上涨问题。
综上所述，对比受益人、融资方法、融资决策、偿付安排和成本设计等医疗融资结构几个重要方面，简单评价改革前后城镇基本医疗制度的效率、公平等状况（表3）。改革前，“劳保—公费医疗”主要依靠财政融资，本质上有全国统筹的风险池，实现了医疗保险的全覆盖，医疗服务的公平获取，医疗融资的累进效果，中央预算的高比例负担等；改革后，“城镇职工基本医疗”部分依靠财政融资，实行雇主与个人的分摊，并且形成对较小的单个城市的风险池，医疗保险的低水平覆盖，医疗服务的可及公平性低，医疗融资的累退效果，中央预算的低比例负担等。但是，对比改革前，“城镇职工基本医疗”在医疗资源使用效率方面要优于“劳保—公费医疗”。
表2 城镇地区医疗支出变化情况
注：作者根据《中国卫生统计年鉴》2007年数据整理。
3 “劳保—公费医疗”与全覆盖：政府预算融资和全就业政策
计划经济时期，全社会的充分就业、严格的居民迁徙制度和预算软约束等制度环境，使得以就业为基础的医疗保险制度能够保证城镇居民享有全面、公平的医疗服务。
3.1 财政预算保证医疗融资
改革前的计划经济时代是统一预算、统收统支的财政政策，预算软约束存在其中。中央和地方政府不仅拥有国有企业的所有权，而且还负责具体的经营管理。政府直接任命企业领导人、决定职工调动、安排年度生产计划及控制销售权。企业在扣除一定的福利基金后上交全部收入。福利基金主要包括人员的工资和福利支出，即住房、子女教育和医疗。政府通过增加贷款、减少税收以及提供财政补贴等方式，负责对国有企业追加投资以及弥补亏损企业的福利金缺口。在融资决策中，本文论述了预算软约束下中央财政是最后承担者的全国统筹概念，医疗融资完全由财政预算保证。而改革后，由于财政体制和企业制度的相继改革，“城镇职工基本医疗”的融资安排由财政、企业和个人分别负担，与计划经济下的政府预算负担的“劳保医疗”还是有很大区别的。
3.2 全民就业政策
尽管当时的“劳保—公费医疗”是针对就业人口的医疗保险制度，但城镇的全部、终身就业的政策，保证了全体居民享受基本免费的医疗服务。就业是终身的，企业没有权利解雇工人，工人也几乎没有选择工作岗位的自由。20世纪70年代末，“劳保医疗”几乎覆盖了全部的国有企业职工和绝大多数的集体企业工人。尽管“劳保—公费医疗”基本实现了全体城镇居民医疗保障的全覆盖，但是它的基础是财政预算软约束和低效率的终身就业政策，因此，这种全覆盖的状况缺乏稳定性和持久性。我国的市场化改革，动摇了“劳保—公费医疗”存在的基础，无法继续维持医疗保险的全覆盖。
4 “城镇职工基本医疗”与有限覆盖：政策选择的路径依赖
不同于改革前“劳保—公费医疗”的全覆盖，“城镇职工基本医疗”只是实现了有限覆盖。财政分权和分税制改革影响了企业和地方政府的融资能力，瓦解了“劳保—公费”医疗的基础，推动了新的医疗保险制度的建立。改革后的“城镇职工基本医疗”制度，继续沿用“劳保—公费医疗”的以就业为基础的制度安排，将过去单个企业的风险池扩大到城市统筹的风险分担机制，将过去企业或政府单独负担变化为雇主与雇员共同分担，且从成本控制角度进行了制度设计。可以说，从以就业为基础的社会保险这个角度看，改革后新的医疗保险是原有制度的一种政策惯性和路径依赖。
4.1 财政分权制与分税制改革：医疗融资的责任与权利的分离
表3 “劳保—公费医疗”和“城镇职工基本医疗”的融资结构对比及其评价
财政分权改革将更多的医疗融资的责任与权力下放给了地方政府，分税制改革在上收了部分税收权利的同时，也上收了部分医疗融资的权利，而医疗融资的责任则仍然留在地方。同时，地方政府官员更多关注其上级领导的意志，更多关注优先发展经济的目标。对地方政府官员的考核标准更多的是经济增长指标，因此，地方政府主观上也忽视医疗服务的责任。在名义上政府有全权负责医疗融资的责任，但是实际上地方政府既没有能力，也没有愿望来完成医疗融资的责任。客观上医疗融资责任与权利的不匹配和主观上医疗融资责任的忽视，共同形成现有城镇医疗保险有限覆盖和医疗服务不容乐观的状况。
4.1.1 医疗融资责任与权利的同时下放。1978年开始的财政分权改革，转移了部分税收权利给地方政府，给予地方政府和国有企业更多的自我决策权，能够自主调节来自下级的收入和直接来自国有企业的收入，强化了预算约束，区别于过去普遍存在的预算软约束现象。在这种财政体制改革状况下，中央政府下放了医疗融资的权利，并相应地将医疗融资责任也转移给了地方政府。过去存在的事实上的政府财政预算的医疗融资制度不复存在，医疗融资的责任此时真正转移给了单个企业和地方政府。甚至包括很多公共卫生的责任。
4.1.2 医疗融资权利的再集中：分税制改革。财政分权制改革的结果之一，就是中央财政收入相对于地方财政收入急剧减少。1953年中央和地方财政收入的比重大致为83％和17％，而到1975年该比例变化为11.8％和88.2％。为了摆脱中央财政的窘境，中央政府在1994年开始实行分税制改革，将税收分为中央税和地方税，分别征收、分别留存，结果增加了中央财政的收入来源，同时减少了地方税收的数额，仅改革当年，中央和财政收入比重就上升为55.7％和44.3％。
财政收入权利的上收和财政支出责任的下放，使得地方政府陷入重的医疗融资责任和低的医疗融资能力的困境。财政分权改革加强了地方政府的医疗融资的责任（转移更多的医疗融资责任给地市级财政），而分税制改革又弱化了地方政府的医疗融资能力。在这种矛盾中，地方政府为了摆脱日益沉重的财政负担，将市场机制快速引入医疗服务领域。例如，2000年轰动全国的江苏省“宿迁医疗改革”中，地方政府几乎卖掉了所有的公立医院，就是地方政府急欲摆脱财政负担的典型事例。
5 医疗融资改革的政策建议
中国的经济改革，政府优先考虑经济增长，而在一定程度上容忍了社会不公平现象的暂时存在，造成政府既没有能力，也缺乏动力去承担医疗服务的融资责任，致使居民个人自付的医疗费用迅速增加。虽然从短期来看，有很多理由支持当前以就业为基础的医疗保险制度，而不是推行具有更好公平性的、完全依靠政府税收融资的医疗保险政策。但现行这种针对就业人口的社会医疗保险制度，使得流动或临时工作的人群经常无法纳入保险的范畴。而且作为城镇地区主流的医疗保险，“城镇职工基本医疗”没有完全覆盖到自主雇佣人员、临时工作人员、流动人口、农民工以及失业人口。在自愿参加原则下，一些欠债企业或新兴企业（主要雇佣年轻工人）都选择不参加该医疗保险。
农民工是来自农村地区的进城务工人员，具有短期和流动性的工作特点。目前，我国农民工将近有2亿人，约占整个农村地区人口的27％。截至2007年，大概只有2600万农民工参加了该保险，占整个农民工人数的13.0％。面对巨大的无医疗保险的群体，中国政府正努力改变这种令人担忧的状况，积极扩大医疗保障范围。因此，中央政府需要承担更多的医疗融资责任，努力建立更加稳定、平等和风险承担能力较强的医疗保险制度，是未来医疗改革的必然选择。
5.1 建立不同地区间的风险转移分担机制：扩大以城镇为单位的风险池
改革后，“城镇职工基本医疗”的融资责任由地市级财政负担，并由各地社保局管理个人账户与社会统筹账户。地区经济状况的不同使得医疗融资方法和支付安排存在地区差异，各地社保局根据权限，安排就业人群的“社会统筹基金”。不同城市间的住院和门诊等费用偿付安排的差异，限制了保险在地区间的转移与再保险政策。例如，农民工因为地区转移的不便而不愿意参加医疗保险。建立全国范围内的风险转移与分担机制，以及全国范围内的医疗保险安排将是对此问题的有效解决途径。
5.2 “城镇居民基本医疗”的试点：城镇居民全覆盖的进一步努力
医疗改革的方向必然是从以就业为基础的有限覆盖的社会医疗保险，进入到覆盖全体居民的全民医疗保险，这也是我国城镇医疗改革的必经之路。2007年，我国开始在2～3个城市试点新的“城镇居民基本医疗”，区别于针对就业人口的“城镇职工基本医疗”，期望在2010年实现全国城镇居民医疗保险的全覆盖目标。“城镇居民基本医疗”包括城镇非就业人口，计划在整个试点期间，将有407万城市失业人口包括在保险范围内。“城镇居民基本医疗”进一步完善了原有城镇医疗保险体系，努力实现城镇地区社会医疗保险的全面覆盖。
但是，该医疗保险仍然没有解决相对小的城镇内部的风险分担机制和依靠地方财政的医疗融资安排等原有城镇医疗保险设计中的弊端，中央政府在“城镇居民基本医疗”保险中仍然只承担贫困地区的部分融资责任。且与“城镇职工基本医疗”保险相同，该居民保险仍然在支付方法中安排了最低起付点、共付机制以及最高支付限额等规定，在具体融资安排中具有一定的累退性。
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