（1淮南朝阳医院心内科 安徽淮南 232007；2淮南新华医疗集团北方医院心内科 安徽淮南 232082）
摘要：急性主动脉病变危险性高，需及时影像学评估予以鉴别，而MSCT和CTA能够做出准确判断，并为治疗方案选择、治疗后随访的首选检查。多学科（MDT）平台对不同学科参与者发展至关重要。本文主要就心脏大血管异常的影像特征做一阐述，着重介绍目前胸痛中心建设中遇到的高危胸痛疾病之一，获得性主动脉疾病-主动脉夹层的影像学特征。
关键词：心脏；大血管；影像学
Georgetown大学的Proctor Harvey 医生在诊断疾病时提倡五手指诊断程序，即：病史、体检、胸部X线、心电图、其他检查。在心血管疾病领域中，其他检查包括超声心动图、核医学检查、冠状动脉造影和其他影像学检查等［1］。心血管医生一定要明确这些检查的适应症及突出的优势和缺点。本文主要就心脏大血管异常的影像特征做一阐述，着重介绍目前胸痛中心建设中遇到的高危胸痛疾病之一，获得性主动脉疾病-主动脉夹层的影像学特征。
1血管异常
1.1发育异常
1.1.1走行异常 CT平扫和增强扫描可显示大血管位置的异常以及冠状动脉的起源异常、走行异常。如右位主动脉弓表现为主动脉弓位于气管的右侧且常合并有迷走的左锁骨下动脉。
1.1.2动静脉间直接交通 多层螺旋CT（MSCT）扫描可显示动静脉间异常交通的部位、走行、数量及形态等情况。以肺动静脉瘘为例，随其类型的不同，MSCT表现有所不同。单发或多发具有瘤囊者平扫可显示为大小不等呈中等密度的圆形、椭圆形或分叶多囊状影，CT值与血管一致。明显者可见与其相连的迂曲、扩张的血管影。增强后瘤囊迅速强化，峰值与右心-肺动脉充盈期一致。至左心期强化程度下降，同时还观察到供血、引流的肺动、静脉，“团注”的速度增强扫描效果更好。而多发或弥漫型肺动静脉瘘主要位于右肺下叶表现为众多小结节网状结构，增强可见增强和扩张的血管影，但很难看到动、静脉的连通。
2管径异常
MSCT具有良好的空间分辨率和时间分辨率，能够清晰显示管壁结构并准确测量管腔径线。轴位扫描时收缩期升主动脉内径为24-30mm，降主动脉内径为18-22mm，两者比例为（2.2-1.1）：1。如主动脉瘤MSCT扫描可以直接显示出主动脉内径增大的部位、范围和程度。而主动脉缩窄则表现为管腔内径变小。
3管腔内密度异常
3.1夹层
3.1.1如最常见的主动脉夹层，CT平扫时的影像学表现有：主动脉影增宽，管腔内高密度线样内膜征，钙化斑块向内移位，管壁高密度新月征或弧形增厚，间接征象包括胸腔积液、心包积液。CT增强扫描可区分真、假腔及内膜片，增强后表现为真假腔之间的密度差异，假腔的显影及排空均较真腔稍延迟，真腔常受压、变形、变小或移位，但也可等大或真腔大假腔小。内膜片则表现为真、假腔之间的低密度线样影。同时，CT增强扫描还可清晰显示内膜破口与再入口情况：内膜破口为内膜片连续性的中断，主要是第一内膜破口；假腔远侧端重新进入真腔为再入口。附壁血栓：急性期表现为高密度，慢性期表现为低密度，其实假腔内附壁血栓形成远比真腔多。主要分支血管受累情况：包括冠状动脉、弓上三大分支及腹主动脉大分支。夹层渗漏或破裂：致主动脉周围或胸腹腔积液。
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3.1.2主动脉CTA和MRA对于主动脉夹层均有很高的诊断价值，其敏感性与特异性可达98%左右。主动脉CTA可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真、假两腔，重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图像，其主要缺点是造影剂产生的副作用和主动脉搏动产生的伪影干扰。主动脉MRA可准确评估主动脉夹层真、假腔和累及范围，其缺点是扫描时间较长，不适合于血流动力学不稳定的病人。从临床实用角度考虑，对于急性主动脉夹层的诊断上多倾向于应用CTA检查。
3.1.3主动脉DSA 尽管仍然是诊断主动脉夹层的“金标准”，但基本上已经被主动脉CTA和MRA所取代，目前多只在腔内修复术中应用，而不作为术前常规诊断手段［2］。
3.1.4 胸部X线胸片可有主动脉增宽，占80%-90%，少见上纵膈增宽［3］。
3.1.5 超声心动图 包括经胸超声和经食道超声，可显示主动脉夹层真、假腔的状态和血流情况，查获主动脉的内膜裂口下垂物，并排查是否合并主动脉瓣关闭不全和心脏压塞等并发症；其优点是可以在床旁检查，无创，且无需造影剂，敏感性为59%-85%，特异性为63%-96%。经食道超声的敏感性和特异性更高，但对局限于升主动脉远端和主动脉弓部的病变因受主气道内空气的影响，超声探测可能漏诊。经食道超声的缺点是可能引起干呕、心动过速、高血压等，有时需要在麻醉条件下进行。
3.2血栓 CTA可观察血栓的部位、形态，增强后可表现为血管内中心性充盈缺损（轨道征）；血管内偏心性充盈缺损，血栓沿管壁分布，为附壁性充盈缺损，好发于血管分叉处；以及管腔的完全阻塞。
4管壁异常
4.1血管壁钙化 MSCT表现为高密度影，CT值可达200HU以上。
4.2血管壁斑块 CTA可以发现管壁的不规则增厚，甚至可以根据CT值的大小辨别附着在管壁上的粥样硬化斑块性质，如软斑、纤维斑块和硬斑块的CT值分别为＜50、50-120、和＞120HU。
4.3主动脉壁间血肿 MSCT早期特征性表现是主动脉腔周围呈环形或新月形高密度壁增厚，这种高密度影提示壁间血肿的存在。CTA特征性表现是环形或新月形增厚的主动脉壁无强化，呈明显低密度，同时看不到内膜破口或溃疡样病变及真腔与假腔间的交通；另一表现特点是无主要分支血管受累。
4.4穿透性溃疡 最主要表现是主动脉壁广泛粥样硬化和突出于主动脉腔的“龛影”，而没有内膜片和夹层。CTA显示特征性弥漫性主动脉粥样硬化改变，即主动脉壁不规则增厚和钙化，并伴有溃疡样改变，即“龛影”。
急性主动脉病变危险性高，需及时影像学评估予以鉴别，而MSCT和CTA能够做出准确判断，并为治疗方案选择、治疗后随访的首选检查。多学科（MDT）平台对不同学科参与者发展至关重要。
参考文献
[1]张铭，郑炜平主编.心血管内科医生成长手册[M].北京：人民卫生出版社，2017：1-11.
[2]葛均波，徐永健，王辰主编.内科学[M].第9版.北京：人民卫生出版社，2018：323-326.
[3]刘艳，白鹏.急性主动脉夹层的诊断与治疗[J].中国社区医师，2019，35（10）：22-23.
论文作者:孙昊曜1,陈洪喜2
论文发表刊物:《航空军医》2019年11期
论文发表时间:2019/11/14
标签：主动脉论文; 夹层论文; 血管论文; 异常论文; 表现为论文; 影像论文; 超声论文; 《航空军医》2019年11期论文;