解放军第三0三医院体检中心 530021 广西南宁
摘要：目的 总结房间隔缺损修补术前后的临床资料和护理要点。 方法 对69例成人房间隔缺损患者采用浅低温体外循环心脏不停跳下房间隔缺损修补术，术前加强心理护理，纠正心率失常，控制肺动脉高压。术后严密观察心率与心律的变化，及早发现心律失常等并发症；观察气道压力（呼吸机）、血氧饱和度的变化及早发现肺动脉高压危象并发症及时处理；加强各种管道管理与术后心理护理，做好术后早期营养支持。结果 69例成人房间隔缺损全部康复出院，无死亡病例。术后早期二次开胸止血3例，心律失常8例，发生肺动脉高压危象2例，切口脂肪液化2例。结论 完善的术前、术后护理保证手术疗效，术后充分评估病情，实施针对性护理措施，能有效预防肺动脉高压危象的发生，顺利度过围手术期使患者早日康复出院。
关键词：体外循环；房间隔缺损；护理
【Key words】Cardiopulmonary Bypass；Atrial Septal Defect；Nursing Care
房间隔缺损为心房间隔在胎儿期发育不全所致，出生后在心房内造成左向右分流，按病理解剖可分为继发孔（第二孔）缺损及原发孔（第一孔）缺损，以继发孔为多见。房间隔缺损经明确诊断，应施行手术治疗［1］。房间隔缺损在成人先天性心脏病中居第一位，同时也是最易合并其他心脏畸形的常见心脏病。心脏跳动下进行直视修补手术操作，可有效避免伤及心脏传导束，同时有助于观察房室瓣成形效果和避免残余分流的发生［2］。现将我科2010年11月至2014年11月在全麻浅低温体外循环心脏不停跳下治疗成人房间隔缺损69例患者护理与体会报道如下。
1临床资料
1.1一般资料：确诊房间隔缺损患者69例，其中男29例，女40例，年龄21～83岁，平均53.9岁。经临床体检、心电图、胸片及超声心动图检查确诊。反复发作肺部感染咳嗽、气促、活动后心慌、胸闷表现。其中心功能Ⅰ-Ⅱ级者41例，Ⅲ-Ⅳ级者28例。有心律失常者38例：心房纤颤37例，心房扑动1例。合并中度肺动高压45例，二尖瓣关闭不全18例，三尖瓣关闭不全29例；
1.2手术方法：采用全静脉复合麻醉。经胸骨正中切口，浅低温体外循环心脏不停跳下实施手术。31例缺损小的予直接缝合，38例较大缺损，采用自体心包行补片修补。全组患者均康复出院。
2结果
全组房间隔缺损均成功修补，无死亡病例。术后早期二次开胸止血3例，心律失常8例，发生肺动脉高压危象2例，切口脂肪液化2例。
3 讨论
3.1体外循环心脏不停跳下修复成人房间隔缺损的优点
心脏不停跳心内直视手术仅阻断上、下腔静脉，不阻断升主动脉，无需灌注心脏停搏液，省略了心脏停跳、复跳过程，简化了手术操作程序，缩短了手术时间和体外循环时间，有效地减轻了心肌缺血-再灌注损伤，避免了低温、高钾停跳灌注对心肌酶功能、细胞膜稳定性及内皮细胞的损伤。
成人房间隔缺损，由于病程长、肺动脉压力慢性增高、心室重构致心功能失代偿、术后易出现心律失常等并发症。由于心脏不停跳手术的鼻咽温一般控制在 32~ 35℃ 。该状态可以为脏器提供良好灌注，有利于线粒体进行有氧氧化［3］，；ATP酶等多种酶诱导的酶促反应较接近生理状态，从而使机体保持在一个相对低代谢耗能的平衡点，保护脑、心、肺功能，；浅低温使心率减慢至 50次 /m i n左右，利于心内显露和手术操作的完成；心脏跳动状态能有效减少室颤及心跳骤停发生的可能。研究表明，体温每下降 1℃，代谢率下降6% ~ 7%，因此在浅低温状态下，代谢率下降 25% ~ 35%，氧离曲线在正常的 80 % 之内，组织供氧尚好［4］。 同时，空跳的心脏耗氧量较工作心脏减少50% ~ 70%，心肌供血量比平时高 43%，心脏呈高灌注、低负荷状态，对此，不停跳心脏手术对心功能恢复更具有优势。
3.2术前护理
3.2.1心理护理：护士解释疾病治疗过程，减轻患者对手术预后中的担心和焦虑，帮助患者树立信心，以积极的心态配合术前准备。
3.2.2纠正心律失常：房颤是成人房间隔缺损最常见的心律失常之一，国内有报告 成人房间隔缺损继发性房颤的发生率约为10.5%，房扑的发生率约为3.1%［5］。本组发生心律失常共38例，其中心房纤颤37例，心房扑动1例。遵医嘱给予强心、利尿及扩血管治疗。严密观察用药后的疗效及药物的不良反应，准确记录尿量。
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2.3控制肺动脉高压：予鼻塞吸氧2升/分，6次/日，2小时/次，以保证供氧，改善低氧血症。本组45例中度肺动脉高压的患者术前均采用静脉微量泵注入前列地尔10-20ug/d，以降低肺动脉的压力。
3.3术后护理
3.3.1心率与心律的监护：术后严密监测患者的心电图与心率、心律变化，发现异常及早报告。本组术后发生8例心律失常，其中2例频发房性早搏，1例室性早搏，3例室上性心动过速，2例窦性心动过缓。遵医嘱予利多卡因、胺碘酮、西地兰、异丙肾上腺素等药物治疗，心律失常均得到纠正。
3.3.2预防肺脉高压危象：肺动脉高压危象是指肺动脉压力急剧增高，达到或超过主动脉水平，导致严重的低血压及低氧血症［6］。术后任何微小刺激，如缺氧、吸痰、烦躁、疼痛、再次气管插管等，均可诱发肺动脉高压危象的发生。如出现烦躁、呼吸增快、发绀、颈静脉怒张、心率增快、血压下降等，应立即给予紧急处理。本组2例患者术后发生肺动脉高压危象，经抢救后治愈出院。
3.3.2.1有效镇静、镇痛：保持病室环境安静，减少外界的不良刺激。本组患者在术后使用呼吸机期间使用咪达唑仑、丙泊酚镇静药，使患者处于安静状态，进行吸痰或其他刺激性强的损伤时应单次使用镇静药。护士严密观察镇静药镇痛效果。
3.3.2.2术后呼吸道的管理：保持呼吸道通畅，防止低氧血症。在使用呼吸机期间，应做好呼吸道管理。使用呼吸机前做全面自检和管道系统密封性检查，气管插管是术后患者赖以生存的生命线［7］。妥善固定气管插管，合理调节呼吸机参数，当出现人机对抗时，护士应积极寻找原因，作出针对性的处理，避免加重低气血症而使肺动脉压升高。密切观察气道内压力及血氧饱和度变化，严格注意吸痰操作指征。因为吸痰易造成低氧，使肺动脉痉挛，加重肺动脉高压。吸痰前后均予纯氧吸入2分钟。最好采用双人膨肺吸痰，1人用呼吸囊控制呼吸，另1人吸痰。吸痰时密切观察病情变化，如血氧饱和度＜90%时立即停止，以免诱发肺动脉高压危象及心律失常。
3.3.2.3应用降肺动脉压力药的护理：术后患者采用微量泵注入前列地尔10-20ug/d，5-7天后改为贝前列素钠20-40㎎口服，2次/日。静脉泵入前列地尔应观察血压，根据血压调节药物泵入速度，如血压低应减慢或停止泵入。口服药应按时给药，避免漏服。注意观察药物不良反应。
3.3.3 预防并发症：评估各种侵入性管道处有无感染的体征，监测体温。密切观察伤口敷料的情况，保持伤口敷料清洁干燥。保持心包、纵隔引胸腔闭式引流管通畅，术后24小时内，心包纵隔引流管每15-30分钟挤压一次，以防血块堵塞引发心包填塞。严密观引流量及性质，本组患者3例术后3小时心包引流量大于300ml［8］，呈鲜红色，给予二次开胸止血后引流量及颜色均恢复正常。
3.3.4术后营养支持：术后当天禁食，未排除气管插管前采用鼻饲饮食，拔管后，在营养师的指导下进食高蛋折、高热量、高维生素饮食。
4结论：
成人房间隔缺损，相比于其他类型的先天性心脏病，其病程进展缓慢，临床症状和体征不甚明显，多在成得甚至中老年期才开始出现明显症状［9］。因为肺动脉充血长时间影响，导致手术风险增大，同时也增加了术后并发症的出现机率。通过对69例成人房间隔缺损修补术的护理中，笔者认为护理人员不仅要做好术前准备工作，积极对患者进行心理疏导。更应加强术后的护理，采取有效预防肺动脉高压危象的措施和监护力度，促使患者早日康复出院。
参考文献：
[1]施成仁，小儿外科特色治疗技术［M］．北京：科学技术文献出版社．2004：223．
[2]肖颖彬，陈林，王学锋，等．浅低温体外循环心脏跳动中心内直视手术1032例临床分析[J].第三军医大学学报，2001，23（5）：502-504．
[3]何 巍，林 辉，郑宝石，等. 浅低温体外循环心脏跳动中施术对心肌保护的实验研究 [ J ]. 中华胸心血管外科杂志，2001，17（2）：96 - 98 .
[4]Toshihiro Y，W an K，Li ZL，et a. l Esmolol protects the myocardium and facilitates direct version intracardia coperation with a beating heart[ J]. Circ J，2002，66（8）：715- 717 .
[5]Oliver JM，Gonzalez A，et al.Surgial closure of atrial septal defect or after the age of 25 years.Comparison with the natural history of unoperated patients [J].Rev Esp Cardiol，2002，55（9）：953-961.
[6]李玉芬.先天性心脏病术后肺动脉高危象的预防及护理[J] .护士进修杂志，2007，22（19）：1787.
[7]晋瑾，汪慧，肖进.18例复杂先天性心脏病术后并发急性肺出血患者的护理[J].护理学报，2013，20（8A）：45-47.
[8]郑鸿.先天性心脏病介入治疗后止血方法的改进[J].护理研究，2008，22（2）：66.
[9]Nasrallah AT，Hall RJ，Garcia E，et al，Surgical repair of atrial septal Defect in patients over 60 years of age，Long term Results[J].Circulation，1976，53（2）：329-31.
论文作者:黎萍,旷荣华,陈宝玉
论文发表刊物:《健康世界》2017年14期
论文发表时间:2017/10/6
标签：肺动脉论文; 术后论文; 危象论文; 心脏论文; 心律失常论文; 患者论文; 体外循环论文; 《健康世界》2017年14期论文;