1 银川市第一人民医院骨科 750001；2 银川市紧急救援中心 750001
【摘 要】目的：总结腰椎滑脱伴椎体不稳患者围手术期的护理体会。方法：对20例腰椎滑脱伴椎体不稳患者通过术前、术后全面系统的健康宣教及康复指导。结果：本组患者无1例护理并发症发生，随访3-10个月，腰腿痛缓解，未发生内固定物松动，断裂及再次滑脱等并发症。结论：腰椎滑脱伴椎体不稳患者手术前后的精心护理及系统化的康复指导是保障手术成功的关键。
【关键词】腰椎滑脱；围手术期；护理
腰椎滑脱是常见的脊柱疾病，发病率约占人群的5%[1]，按Wiltes-Newman-Macn分类法可分为发育不良性、峡部裂性、退变性、创伤性和病理性五大类[2]，以峡部裂性和腰部退变性多见。治疗方法有多种，保守治疗效果无效的患者一般采用手术治疗，通过后路切开椎弓根钉内固定，椎管减压、椎体复位，椎间融合蒸植骨融合，达到长期稳定。2013年3月至2014年3 月收集20例患者，经过手术前后的精心护理及系统化的康复指导，现报告如下。
1 资料与方法
1.1资料：选自2013年3月至2014年3月腰椎滑脱伴椎体不稳病例20例，男8例，女12例，年龄38-70岁，平均52岁，病程3个月-10年，滑脱部位：L4 8例 L5 9例，临床主要表现为下腰部及下肢疼痛，麻木，间歇性跛行。
1.2方法：20例患者均采用了全身麻醉，俯卧位，后正中切口，现在透视下置入椎弓钉固定再行椎板减压，显露椎板及关节突，切除椎板，增生的关节突及黄韧带，使硬膜囊及神经根充分减压，摘除移位椎间的间皇，行椎间融合器植骨融合。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理：腰椎滑脱患者一般病程长，通过多种保守治疗无效，且反复合作，症状逐渐加重，入院后既希望尽快手术，又担心手术后切口疼痛，手术失败造成肢体残废，所以疑虑、恐惧心理较重，我们针对患者具体心态，耐心向患者及家属讲解手术的目的，方法及手术的重要性，介绍手术治疗效果显著的病例，系统化的术前、术后的健康宣教，消除患者紧张心理，增强战胜疾病及信心。同时，由于脊椎外科手术的复杂程度高。加之内固定器材的经费较高，我们根据患者的家庭状况，工作性质，经济承受力做好解释工作，制定最佳的治疗方案，取得患者及家属的积极配合。
2.1.2术前康复指导：①手术体位的训练：腰椎滑脱术中需取俯卧位，手术时间长，约4-5 h，为提高手术适应力；方法：患者趴在床上，头转向一侧，手臂屈曲放于头部两侧。颔下垫一软垫，胸部及趾骨联合处垫一海绵垫，使腹部抬高以利于呼吸和腹腔静脉回流，2-3次/d，每次坚持1-3h；②深呼吸训练：指导患者做深呼吸及有效咳嗽，预防术后肺部感染；③腰背肌训练：教会患者腰背肌动能锻炼的方法。如五点式、三点式、飞燕式及直腿抬高训练。有利于术后早期行动能力锻炼，预防术后神经根粘连。也利于出院后继续加强腰背肌动能锻炼，增强腰背肌的力量，是背柱更加稳定；④大小便的训练：因患者术后需卧床4-6周，因此术前2天指导患者用便盒床上大小便，避免术后因不习惯而发生尿结合及排尿困难。
2.2术后康复指导
2.2.1一般观察：①生命体征的观察：因手术创伤较大，术中软组织剥离范围广，失血较多。患者术毕回房后，去枕平卧位，给予持续心电监护，持续低流量吸氧气2L/分 定时检测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度至病情平稳。同时严密观察患者面色，有无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。②神经系统的观察：由于术中可能牵拉挫伤脊髓或硬膜外血肿直接压迫均可造成脊髓受损。麻醉恢复后，严密观察患者足趾，双下肢是否活动自如，有无活动受限，麻木，皮肤深浅感觉是否存在，大小便动能是否有障碍，并与术前症状进行比较，评估神经动能的恢复情况。
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2.2.2体位护理：术后必须平卧4h以达到压迫止血的目的，四小时后可进行轴向式翻身，角度为45°，采取左侧卧45°→平卧→右侧卧45°的顺序每2小时更换一次体位，并建立好翻身卡，翻身时采用二人轴线法，保持脊柱在一条直线上，同时在腰背部及膝下用软枕衬托，确保卧位舒适，角度为45-60°，防止角度过大造成脊柱负重过大而致植骨块脱落或上关节突骨折。
2.2.3切口及引流管的护理：术后密切观察伤口渗血情况，敷料有无污染，脱落应及时更换，妥善固定引流管，并贴好引流管标记，注明时间，便于及时更换，保持引流管通畅，防止翻身时造成管道脱落，受压及扭曲，影响引流效果，并记录到引流液的量、颜色、性状、出现异常，及时报告医生对症处理。根据引流液的量，决定拔管时间，24h引流量不超过20ml可拔除。留置尿管的患者，要定时夹闭尿管，每3-4h一次，观察尿量及颜色，鼓励患者多饮水每日2500ml左右，指导患者训练自主排尿，尽快恢复膀胱收缩功能，缩短留置尿管时间，减少感染几率。
2.2.4康复功能锻炼：术后鼓励患者尽早进行功能锻炼，麻醉恢复后，指导患者进行股四头肌等长收缩及踝关节背伸、拓展锻炼，并指导家属按摩双下肢肌群3次/d，每次10-15次，促进血液循环，防止深静脉血栓的形成。因此，应尽早进行直腿抬高训练，它可保持神经根不间断上下移位，促进局部血液循环，减轻炎症反应，利于水肿消退，预防术后神经根粘连[3]。术后第一天，开始进行直腿抬高训练，防止术后神经根粘连。方法：患者取平卧位，两腿伸直，伸直膝关节，并使踝关节绷紧股四头肌及小腿肌肉，缓慢抬起一侧下肢，抬到患者耐受的高度时，坚持停留3-5秒钟后慢慢放下。然后以同样的的方法，抬高另一下肢，3次/d，每次10-15min，术后4-8d，4次/d，10-15min/次，以抬高至90°为目标。10天以后鼓励患者双下肢同时进行直腿抬高锻炼，术后4周可做5点式，3点式及飞燕式锻炼，并讲解术后动能锻炼的目的是防止肌肉萎缩，促进肌力恢复，及减少并发症的重要性。有研究报告直腿抬高训练，具有防止神经根粘连，促进神经根的血液循环，尽快恢复神经功能，拔出引流管后，开始指导腰背肌锻炼，使腰部肌肉形成强力的夹板作用，有效地维持腰椎的稳定性[4]。
2.2.5出院健康指导：骨质疏松是老年人常见病、多发病，腰椎运行性改变造成的椎体滑脱，术后预防尤为重要。①养成良好的生活习惯，合理饮食，充足的睡眠有注意提高人体免疫力；②补充钙剂，每日摄取1000ml以上的钙质，男性到340岁以后提倡每天最少喝250ml牛奶。女性绝经后适当补充雌激素；③坚持适量的体育锻炼。出院后患者继续平卧硬床板休息1-2个月，年老体弱的患者卧床3个月，定期门诊拍片复查，待复位后的椎间盘上下骨性愈合，才能起床活动。活动时要佩带腰圈，避免过早体力劳动，一般半年后可以从事骑自行车，洗衣物等轻体力运动，避免弯腰，抗物，提重物等重体力活动，同时要坚持长期腰背肌动能锻炼，增强脊柱的稳定性。
3结果
20例患者切口均为一期愈合，术后复查X片及CT，滑脱椎体复位，内固定位置良好，植骨块无移位，术后随访3-10个月，患者腰腿痛症状缓解，行走自如，滑脱椎体间骨性融合，无内固定物松动、断裂等并发症的发生。以及系统的术前，术后康复指导，因护理不当二出现的并发症。
4小结
后路腰椎切开椎弓根钉内固定，椎管减压，椎体复位，椎间融合器植骨融合是目前治疗腰椎滑脱体椎体不稳定的重要治疗手段，此手术创伤大，术后卧床康复时间较长，通过对20例患者术前精心护理，为手术打下了良好基础。而系统的术后康复动能锻炼，均取得了良好的效果。
参考文献：
[1]杨述华.实用脊柱外科学[M].北京：人民军医出版社，2004：415-417.
[2]胡有谷，党耕町，唐天驷.脊柱外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：1150.
[3]何丽英，彭金彩，魏志，等.早期直腿抬高训练对腰椎间盘突出症术后患者康复的影响[J].中国实用护理杂志，2005，21（4）：11.
[4]李秋兰，陈衬兴，刘景英，等.前路Centaur钉板系统治疗胸腰段脊柱爆裂性骨折的护理[J].护士进修杂志，2006，19（2）：146-147.
论文作者:王平,,丁晓丽媛, 韩自华
论文发表刊物:《航空军医》2015年15期供稿
论文发表时间:2015/12/9
标签：患者论文; 术后论文; 腰椎论文; 手术论文; 动能论文; 脊柱论文; 椎体论文; 《航空军医》2015年15期供稿论文;