[abstract] Objective To explore the effect of continuous improvement of nursing quality in improving the qualified rate of blood samples. Methods 88255 blood samples from January 1, 2018 to January 31, 2018 were registered one by one. Among them, 264 blood specimens were unqualified, the unqualified rate was 0.28%. The main reasons for the unqualified blood specimens were lack of barcode information, insufficient sample size, solidification of specimens, untimely submission of specimens and contamination of cultured specimens. Through continuous improvement of nursing quality, the unqualified rate of blood samples was reduced to 0.12% in February 2018. Conclusion Continuous improvement of this new management model can improve the quality of nursing, improve the accuracy of clinical auxiliary examination and reduce the occurrence of adverse nursing events. Therefore, further promotion and application are recommended.
【 Key words 】continuous improvement；blood sample ;
关键词 ：血标本；持续改进；
[中图分类号]R473[文献标识码]A [文章编号]1439-3768-（2019）-1-ZYM
质量持续改进是一种科学合理的管理手段，在对问题不断进行全面详细分析和评价的过程中提出改进的方法，使得管理手段更加科学合理和高效［1］，将质量持续改进应用于降低临床血标本不合格率中，不仅能够提高临床辅助检查准确性，减少护理不良事件的发生，并且能有效提高工作效率，本院在降低临床血标本不合格率过程中应用护理质量持续改进手段，取得了良好效果，现报道如下。
1 材料与方法
临床上把血液化验结果作为诊断和反映治疗效果的一种重要辅助手段，血标本采集的正确与否及其质量好坏直接影响到检验的准确性，进而影响住院患者的临床诊断和治疗。据报道，约72.6％的血标本不合格原因出现在样本采集阶段[2] 。因此能否正确、规范地采集和处理标本是实验前质量保证的重要环节。目前, 我院血标本的采集主要由护士操作，运送主要由临床支持中心负责，同属于护理部监控管理，因此加强护士管理和护理质量的控制能明显提高血标本采集质量。
1.1 材料 88255份血标本来源于我院 2018年1月各临床科室进行血标本采集的住院患者, 所有标本均由护士采集,临床支持中心工人在护士指导下运送。
1.2 方法 护理部联合检验科建立血标本质量控制小组，通过观察血标本外观、检验分析、抽血复查及联系临床医护人员等途径发现和确定不合格标本。将血标本不合格原因分为：条码无信息、标本溶血、标本脂血、标本黄疸、标本凝固、标本量不足、标本未及时送检、血培养标本污染、其他共8类。
1.3 统计学处理 数据输入 Excel 2003, 采用描述性统计分析。
2 结果
88255份血标本中不合格标本246份，占0.28%。不合格原因主要为条码无信息0.81%、标本量不足8.53%、标本凝固43.08%、标本未及时送检44.30%、标本溶血1.21%,同一标本有 2种以上原因时, 以主要原因进行统计。
3 原因分析
3.1 血标本凝固 常见原因有:抽血不顺利，导致采血时间过长, 血液已经在抽血过程中凝固；同一患者采集多份血标本时, 最后采取抗凝管，造成血液存在细小凝固;血液注入试管后未摇晃时间和次数不够, 血标本未与抗凝剂充分混匀;试管内血标本过多而抗凝剂相对不足。
3.2 标本延时送检 我院住院患者的血标本都由夜班护士采集, 出于工作量及工作安排的考虑,采集工作往往从早晨5:00-6:00即开始, 但标本要放置到8:00以后再送到检验科。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆有作者[3]对采集后超过2h送检的血液标本进行检验，其中的血钾、血糖、血乳酸、心肌酶、血氨、血常规等与采集后立即送检的血标本检验结果比较,差异有统计学意义。
3.3血标本量不足 据报道，在凝血试验中 ,当血液与抗凝剂枸橼酸钠的比例由9∶1降至7∶1时，活化部分凝血活酶时间(APTT)的结果会显著延长;降至 4.5∶1 时，凝血酶原时间( PT)试验结果会有显著改变。对于血常规检查,最佳的 EDTA-Na 浓度为 1.5 mg/ml , 抗凝剂与血液的最佳比例为 1：9。若血量少，EDTA-Na 浓度达到 2.5 mg/ml时，中性粒细胞肿胀,分叶消失,血小板肿胀、崩解, 产生正常血小板大小的碎片, 这些改变都会使血常规检验和血细胞计数得出错误结果[4]。血液与抗凝剂比例不当是一常见原因。正常情况下,抗凝剂的用量是比较固定的, 关键是护理人员没有掌握好血液的采集量。准确的血液与抗凝剂比例在凝血功能、血常规检验中非常重要。
3.3 标本溶血 由于红细胞内的乳酸脱氢酶、谷草转氨酶 、酸性磷酸酶、钾浓度分别是血浆的 160、6.7、68及23 倍,一旦发生标本溶血,可导致上述指标的测定值偏高 [5]。用注射器进行采血，注入采血管时用力过大，造成红细胞物理性损伤;采血针头过细，负压采血管负压大，血液撞击试管壁造成红细胞破裂；混匀血标本时过度振荡试管;标本运送过程中遭用力摇晃等。
3.4 标本无条码 抢救室急查项目未及时绑定；未严格执行规范，先采血后绑定，导致标本无信息；护士抽血前未认真进行三查七对；条码标签粘贴不规范，导致脱落。
4 护理对策
4.1 加强护理部护理质量控制力度 联合检验科建立血标本护理质量控制体系，每月对血标本不合格因素进行统计，与各临床科室当月护理质量绩效考核分数挂钩，列入持续改进表反馈给临床科室，寻找问题的症结所在, 利用PDCA工具进行持续改进，护理部再下月进行效果验证。
4.2 加强护士检验知识的培训 当今科学日新月异,检验项目不断增加,且不同的项目对血液标本的要求不同。请检验科专业人员讲授标本采集的注意事项和质量控制常识,强化标本采集的质量意识，护理部进行相关知识的考核和落实情况抽查，提高护理人员重视血标本质量的程度。
4.3 制作相关手册或卡片 护理部制定相关规范，采用常见操作护理常规的方式制成文件，将临床常用检验的质量标准、影响质量的主要因素、护理技术操作要求等编写成检验手册，便于自学和遇到疑问时及时查阅,并定期组织理论和操作考试。统一制作常见项目抽血顺序为血培养管→无添加剂管（粉帽）→枸橼酸抗凝管（先蓝帽后黑帽）→肝素血浆管（绿帽）→EDTA管（紫帽）→抑制血糖酵解管（灰帽），并制作成卡片，方便参考记忆，并采用采血架的不同颜色分区，区分急查标本和普通标本，便于护士时刻关注送检情况。
4.4 强化护理技能训练 要认真落实查对制度, 对于急查标本应注明相关信息，并及时绑定条码;选择合适的血管进行采血，保证血量的足够；我院使用真空负压采血管，如一次未采集够，应更换新的负压采血管，尽量不适应注射器，如用注射器进行采血时，不可用力过大，应缓慢推入采血管。抽抗凝血时,采血管应轻轻颠倒混合 5～ 10次,以确保抗凝剂充分发挥作用;密切注意血流速度, 达到试管刻度立即拔出针头,以免造成血量过多;一次同时采集数管标本时, 严格掌握顺序。
4.5 提高标本送检及时性 合理安排工作时间 ,避免过早采血或过早绑定条码信息,制作标本存放架，将急查、特殊、普通标本用不同颜色分区进行放置，对病区工勤人员进行相应的培训,做到标本采集后尽快送至检验科,运送途中严禁剧烈振荡, 避免日光照射、冰冻等督促工勤人员及时运送，实时关注检验科接受标本的时间。
5 效果
经过护理部进行护理对策的落实后，标本不合格率大大降低。在2018年2月对全院血标本共56278份血标本中有65份不合格,不合格率为 0.12%,不合格率明显降低。
6 小结
综上所述，标本的采集质量，大大关系着患者检验结果，护士是血标本采集的主要人群，只有对护士人群的规范化管理才能有效提高标本合格率，从而提高护理质量，保障患者安全。护理质量持续改进在降低临床血标本不合格率中效果明显，也提高了护士在临床工作中的效率，减少了不良事件的发生，因此，建议在临床上进一步推广应用。
[1]张军花，钟奕．医护一体化模式在手术室护理质量持续改进 中的作用［J］.中国实用护理杂志,2016,32( 19) :1502 －1504．
[2]容桂荣，张萍萍，赵立民，等．血液标本采集与运送的质量控制现状[J]中华护理杂志，2008，43（7）：645-647.
[3] 沈晓如.血标本放置时间对血液化验结果的影响[ J] .中
华护理杂志, 2003, 38(3):207.
[4]陈爱英 .标本采集和运送过程的质量保证[ J] .实用医技杂志, 2004, 11(1):43.
[5]府伟灵.临床检验学实用技术与新进展[ M] .北京:人民军医出版社, 2005:63-81.
论文作者:蔺小清
论文发表刊物:《大众医学》2019年1期
论文发表时间:2019/5/13
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