摘要：目的：探讨经皮肾镜取石术处理严重脊柱侧弯患者肾结石的疗效及安全性。方法：回顾性分析2015年 1月至 2017年 4月18例我院采用经皮肾镜取石术处理严重脊柱侧弯合并肾结石患者临床资料，分别统计手术时间、住院时间、术后并发症[发热（术后体温超过 38℃）]．动静脉瘘，胸膜损伤、肾周积液，肠道损伤，尿源性败血症）、输血率。结果：18例患者均一期取结石，双侧结石 4例，间隔 1周，分两次完成。平均手术时间为（76．1±14．5）min，一期PCNL手术清除结石 15侧，二期PCNL治疗清除结石 3侧，总净石率 81.8％（18／22），4例残留结石需要联合 ESWL治疗各 1次。术后住院时间4-7天。无严重出血病例，均不需输血，1例术后出现 38．5℃以上的发热，经抗感染治疗后体温正常。无严重脏器损伤或尿源性脓毒症的病例。结论：经皮肾镜取石术处理严重脊柱侧弯患者肾结石是可行的、安全的、有效的。合理选择病例、术中体位、合适辅助手段辅助穿刺取石能有效提高结石清除率，减少术后并发症的发生。
关键词：经皮肾镜取石术；严重脊柱侧弯；侧卧位取石；穿刺定位
经皮肾镜取石术（PCNL）处理肾结石已经广泛被接受【1】，但特殊病例往往给PCNL发起新挑战。严重脊柱侧弯肾结石患者具有患肾与周围脏器相对位置改变及患肾自身三维空间位置改变等特点，这些特点容易造成结石清除率下降及周围脏器损伤。故围手术期需要对PCNL作出合理设计才能取得满意效果。我院从2015年1月至2017年4月采用PCNL处理严重脊柱侧弯病例共18例，效果满意，现报告如下：
1 资料与方法
1.1我院于 2015年 1月至 2017年 04月采用PCNL治疗严重脊柱侧弯患者肾结石18例，其中单侧14例，双侧4例，男 10例，女 8例，年龄 32～68岁，平均52岁。单侧肾结石中，脊柱弯向健侧8例，弯向患侧6例，脊柱前弯2例。均由 彩超、KUB+IVU联合 CT确诊。结石大小平均（2．6±1．8）cm。左侧 8例，右侧 10例；单发结石 8例，多发结石10例。常规行超声、1VP、腹部 CT平扫、尿常规、中段尿培养及心肺功能评估。其中高血压患者5例、糖尿病8例、慢性阻塞性肺疾病3例，根据尿常规及尿培养结果使用敏感抗生素直至尿培养阴性。
1.2 手术方法
插管全麻成功后患者先取截石位，常规消毒铺无菌巾，通过输尿管镜插F5输尿管导管至肾盂。选择侧卧位，腰枕垫高，助手通过输尿管导管推生理盐水造成暂时的人工积液。在彩超监视下，根据结石和肾盂、肾盏的具体情况选择肋间隙及穿刺点，优先寻找第11肋间或12肋下及腋后线和肩胛线之间的区域穿刺点。用18G肾穿刺针经穹隆部穿中结石所在盏，确认穿刺成功后，经针鞘引入斑马导丝，紧贴穿刺针切开皮肤约0.8cm，以F8筋膜扩张器顺斑马导丝方向扩张，依次扩张至F16-18，留置管鞘至集合系统。钬激光配合弹道击碎结石，术中利用异物钳钳取及配合灌注泵的脉冲水流冲洗出碎石。术中C臂结合彩色超声了解结石残留情况，必要时穿刺建立多个通道清理残留结石。常规放置 F16／F18造瘘管。术后常规复查腹部平片了解残石情况，并定义结石≤4mm为临床结石取净。且根据患者和结石残余情况行二期 MPCNL或体外碎石（ESWL）治疗。
1.3 观察指标
记录手术时间、住院时间、术后并发症[发热（术后体温超过 38℃）]．动静脉瘘，胸膜损伤、肾周积液，肠道损伤，尿源性败血症）、输血率。
1.4 统计方法
采用SPSS16.0软件进行统计，统计资料以x+S表示，计数资料以率表示。
2 结果
18例患者均一期取结石，双侧结石 4例，间隔 1周，分两次完成。平均手术时间为（76．1±14．5）min，一期PCNL手术清除结石 15侧，二期PCNL治疗清除结石 3侧，总净石率 81.8％（18／22），4例残留结石需要联合 ESWL治疗各 1次。术后住院时间4-7天。无严重出血病例，均不需输血，1例术后出现 38．5℃以上的发热，经抗感染治疗后体温正常。无严重脏器损伤或尿源性脓毒症的病例。
表1 研究资料结果
3.讨论
脊柱侧弯畸形是指脊柱在三维空间上发生结构和形态的畸形，向两侧或前后出现弧度即为脊柱侧弯。一般将 Cobb角 >90。，称为严重脊柱侧弯【2】。脊柱侧弯畸形的患病率约为 1％【3】。本研究选取研究病例均为 Cobb角 >90的严重脊柱侧弯病例。合适的手术体位选择是关键步骤之一。体位选择往往需要结合患者自身基础疾病、穿刺路径及清石便利性。严重脊柱侧弯患者的胸廓塌陷变形，胸腔有效容积变小．肺顺应性差，肺功能均有不同程度的损害。心脏和胸腔的血管亦受压．心脏排血量减少，心功能减退，明显降低手术耐力【4】。俯卧位进一步限制胸廓活动及心脏射血，而侧卧位能减少这些不利影响。穿刺点位置常常选第11肋间或12肋下及腋后线和肩胛线之间的区域，严重脊柱侧弯患者往往不适用。脊柱弯向健侧患者穿刺点位置往往更靠内侧，因此建立工作通道俯卧位下往往不利于清理结石。本研究中严重脊柱弯向健侧8例患者中，穿刺点均在肩胛中线内侧，其中1例严重患者穿刺点接近后正中线。另外有2例脊柱前弯患者无法行俯卧位，显露肾脏不佳。故笔者认为，该类患者选择健侧卧位优于俯卧位，前者更能减少对心肺功能影响、快速清理结石及弥补患者不能俯卧位的缺陷。已经有研究表明【5】侧卧位PCNL处理肾结石体位更舒适，便于麻醉管理。穿刺路径选择是另一个关键步骤。严重脊柱侧弯肾结石患者具有患肾与周围脏器相对位置改变及患肾自身三维空间位置改变等特点，传统穿刺经验往往容易造成周围脏器损伤。根据个体化情况精确设计并建立适合的工作通道是提高结石清除率及降低手术并发症发生率的关键【6】，要获取最短工作路径且不损伤周围组织脏器需要结合多方面资料。有学者报道【7】脊柱畸形合并肾结石患者采用经腹腔镜辅助下行PCNL手术。其优点在于腹腔镜下肾脏周围结构是可视的，必要时游离周围脏器及肾脏，这样减少出血及周围脏器损伤风险。笔者认为，术前需要结合CT、静脉肾盂造影（IVP）及彩超明确肾脏与周围脏器关系，重点了解肾脏是否被周围结肠、脾脏、肝脏、血管包饶，有无经皮至肾脏集合系统工作通道。笔者有1例严重脊柱畸形患者术前CT提示肾脏结肠完全包饶，彩超下无法寻找到患肾而放弃PCNL，改开放肾切开取石，术后效果良好。较复杂病例建议联合超声科术前模拟穿刺路径，减少术后并发症发生。笔者使用超声联合C臂辅助穿刺建立工作通道。超声辅助穿刺优点在于能实时明确既定穿刺途径有无重要脏器及血管，肾脏结构清晰，可实时经穹隆穿刺进入集合系统，且对肾积水敏感，这是C臂机不能做到的；缺点是无法评价准确的结石形态及分布，肾积水较轻时往往不能确认穿刺针是否进入集合系统。此时笔者往往联合C臂机，通过经穿刺针注入造影剂后观察集合系统是否显影明确穿刺针是否进入集合系统。本研究中8例肾积水较轻病例均通过此法穿刺成功，效果满意，所有病例均未出现大出血或周围脏器损伤，是安全有效的。此外，穿刺过程中要求麻醉师配合“停呼吸”，减少因肾脏随呼吸上下移动对穿刺造成的影响。
总之，经皮肾镜取石术处理严重脊柱侧弯患者肾结石是可行的、安全的、有效的。合理选择病例、术中体位、合适辅助手段辅助穿刺取石能有效提高结石清除率，减少术后并发症的发生。
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论文作者:陶学庭,马子方,阳旭明,唐潇,陆林龙
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第18期
论文发表时间:2017/12/8
标签：结石论文; 脊柱论文; 患者论文; 肾结石论文; 脏器论文; 术后论文; 病例论文; 《中国误诊学杂志》2017年第18期论文;