1.吉林大学中日联谊医院 130030；
2.吉林大学第二医院眼底病科
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0836-02
医疗病历是体现患者就诊的实际过程，病历书写的水平不仅体现了医院对医疗质量管理的水平，也体现了医务人员对专业知识的掌握程度和对医疗管理政策的依从程度，是临床医疗和护理进行正确诊断、抉择治疗方案和制定预防护理措施的科学依据，既反应了医务人员的素质、医疗质量和医院的管理水平，也是医院评价的主要依据。随着《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等社会法律制度的不断健全和人们意识的逐渐提高，病历作为判定医疗纠纷及差错事故的具有法律效力的文书，在医院工作中占据着非常重要的位置。因而病历的书写质量是医院质量管理中最重要的质控内容。在历次病历质控过程中均发现不同程度的病历质量问题，本课题组尝试利用“鱼骨图”和“冰山角分析法”分析病历质量缺陷的原因，从中找到表面原因、过渡原因和根本原因，应用时间管理原则对原因的处理措施按轻重急缓的先后顺序进行排序处理，以期完善病历质量控制体系。
1 病历书写质量缺陷的原因分析
1.1 鱼骨分析
通过病历质控结果和文献查阅，利用头脑风暴方式对病历质量缺陷的原因按人、机、料、法、环的原则进行原因查找。结果如图1。病历质量缺陷多的原因较多。
1.2病历书写质量缺陷的要因评价表。
通过对特性要因分析图分析出的各主要原因进行评价，见表1。
1.3要因关联图分析
1.3.1通过特性要因图分析后，找出以下要因医生书写病历能力差；质控者个人能力差；信息系统不完善；分级查房不到位；病历质控体系不完善；工作要求不明确；行政误导。
1.3.2要因关联分析表，见表2
1.3.3病历质量缺陷要因关联图，见图2。由要因关联图分析可看出影响病历书写质量缺陷多的主要原因是管理者管理能力差，中间关键因素是病历质控体系不完善和工作要求不明确。
1.4冰山角分析，见图3通过冰山图分析可知病历书写缺陷多的根本原因是管理者管理差，过渡原因是病历质控体系不完善、信息系统不完善、工作要求不明确、分级查房不到位、行政误导；表面原因是医生书写能力差。
根据病历质量缺陷的原因拟定改进病历书写质量的应对措施。
2.1病历书写质量缺陷的原因分级
根据特性要因图、要因关联图和冰山图的分析结果表明，导致病历书写质量缺陷的表面原因是医生的病历书写能力差；导致医生病历书写能力差的过渡原因主要有信息系统不完善、分级查房不到位、行政误导和病历质控体系不完善；而导致病历书写质量差的最根本原因是管理者对病历书写质量的管理差。
2.2根据要因拟定提高医生病历书写质量的对策
2.2.1由特性要因图分析可知，医生书写能力差的主要原因有主观上不重视，质量意识不强，客观上基础知识、专科知识欠缺及医生对病历书写内涵的不了解。因此结合医院实际情况，制定病历书写质量抟控结果的奖惩制度，并严格落实，同时聘请知名教授就医疗纠纷与病历书写质量的关系进行全体医生的专题培训和讲座，引起医务工作者对病历书写质量的重视。由医务部、人事部、科教部、研究生办公室共同制定医务人员基础知识、专科知识分级培训计划，明确各部门对各级人员在病历书写方面的具体要求和培训考核规范。加强高年资医师对病历指导的规范和要求。
2.2.2病历质控体系不完善主要体现在质控方式单一[2]、病历书写相关培训欠缺、重点环节病历质控欠缺、运行病历质控欠缺、没有病历质量点评制度、病历质控结果奖惩制度不完善、没有专科病历模板等方面。因此针对病历质控体系的建立，拟采取相应对策：建立病历质量管理委员。根据2011版《医院等级评审标准》、卫生部下发《病历书写规范》、《电子病历管理》等文件，重新修订病历书写质量评价标准，将书写格式和病历内涵要求按不同权重分别设定质控标准，由管理部门负责格式质控，病历质量管理委员会负责病历内涵的指导和监督，并制定相应的质控制度。改变既往单纯由医务部单一负责的病历质控方式，由医务部组织病历质量管理委员会对各科室运行病历和终未病历定期抽查及鼓励各科室主动上报方式，开展病历书写竞赛活动，并将优秀病历作为专科模板给予表扬和奖励，在病案信息系统公示，供全院医生借鉴学习。在开展竞赛过程中，将参赛病历的评价标准及每个病历的优劣性在病历质量管理委员会会议上进行点评，并将点评结果公示于病案信息系统，供全院医生借鉴学习。组织病历质量管理委员会分别对内、外科系统、重点环节等病历书写的内容及规范进行培训，对不同层级的医生设置不同的病历个案进行考核点评，并制定严格的病历书写层级资质要求和审核制度，对运行和终未病历每月进行一定数量的审核，丙级病历由医务部和质量管理委员会评定，并与各级医生的职称晋升相挂钩。由病历质量委员会制定重点环节、运行病历、终未病历、质量及奖惩制度，并严格落实。
2.2.3分级查房不到位的主要原因是三级医师查房制度落实不到位而致病历书写内涵欠缺。因此依据三级医师查房制度梳理各级医师查房流程、制定各类查房规范，重点加强教学查房的规范落实。由科教部和医务部共同制定教学查房规范，质量委员会审核，组织对各专科学术带头人进行培训考核，制定教学查房制度，设计教学查房模板，将各专科优秀教学查房模板在院内网公示，供全院医务人员借鉴学习。由质量委员会制定各级医务人员查房规范并组织培训。制定各级医师查房质量标准及记录要求，对全体医务人员分级培训及考核。制定病历书资质准入制度，各级医师经培训考核合格后方可履行病历书写及审核职责，若考核不合格，则停止其诊治病人资格，直至考核合格为止。
2.2.4信息系统不完善，由医务部和信息管理中心、病案管理中心协同现场办公，根据临床工作需求重新修订信息流程及权限设置，梳理全院医务人员资质和相应职责对应，由医务科、信息系统共同核实，病案管理中心制定病案管理制度，明确医师修改病历的时限和权限。
2.2.5工作要求不明确：结合各级医院卫生行政部门的规定和要求，由医务部梳理病历中各种统一要求用必须的医疗表格，并由病历质量委员会统一制定各种表格的填写规范和质控标准，并组织培训考核，列入绩效考核标准中。
2.2.6病历书写质量差的根本原因是管理者管理不到位。因此加强管理部门的工作效能是解决病历质量差的根本措施。目前医院的病历质量主要由医务部主导负责，医务部人员从事行政管理工作，对于病历书写的临床实际情况不太熟悉，倘若能建立以退休老专家为主的病历管理质量督导委员会，由专家指导和制定医院病历书写质量标准不仅能从病历书写的格式上进行规范，更重要的可以从病历书写的内涵方面提出指导意见。有效的管理措施是既符合医院当前的实际，又具有一定的科学性，且在措施实施过程中产生相应的效益。因此对管理者进行管理工具和管理技能的培养是必不可少的途径。医务管理者工作的主动性直接影响着各项措施实施和落实的效果和力度，因此领导对此项工作的重视程度是能否在一段时间内提高医院病历书写质量的关键所在。以上各项措施的制定和落实都需要各级领导的支持，才能得以实现。
各项措施实施计划
病历书写质量的提高不在一朝一夕，即便是找到了病历书写质量差的原因，针对原因制定出可行的措施，在落实过程中，也会因耗时和难易程度不同而影响病历质量的提高，为此可针对每项措施结合实际制定落实计划，依据冰山图分析出的各大要因分类，表面原因是重要且紧急的需马上解决，根本原因重要但不紧急，可作相应前期准备后解决，过渡原因不重要也不紧急，在根本原因解决的同时也会被解决。由此可按图3方式制定措施落实计划。针对病历书写质量差的表面现象原因“医生病历书写能力差”的问题，管理部门和各级医生只要认真执行《病历书写规范》便可解决。根本原因重要但不紧急，但根本原因不解决，表面问题解决后，随着时间的推移还会重复发生，而使解决表面原因的措施失效，要对根本原因的解决措施进行规划和落实，针对病历书质量差的根本原因，主要需通过培训逐渐提升，在管理能力逐渐提升的过程中，完善病历书写质量评价标准、病历书写质量管理体系、落实分级查房制度，从而从根本上解决病历书质量差的原因，形成稳定有长效机制。
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论文作者:刘花1,张鸿雁1通讯作者,王咏梅2,李亚军1
论文发表刊物:中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/21
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