陈小芹
（江苏省姜堰中医院血透室 江苏 姜堰 225500）
【摘要】 目的：探讨解决动静脉内瘘穿刺失败的方案。方法：从内瘘穿刺失败后如何建立临时性血管通路，体外循环血液的处理及皮下血肿的处理等方面进行护理论述。结果：通过有效的护理干预，保证血液透析的顺利进行，减少了不良事件的发生。结论：提高动静脉内瘘穿刺成功率，给予细致的护理，能降低内瘘相关并发症的发生。
【关键词】血液透析；动静脉内瘘；失败；护理对策
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）24-0241-02
对于维持性血液透析患者来说，自体动静脉内瘘是最佳的血管通路，正确使用和保护动静脉内瘘可减少患者的痛苦，提高患者的生存率。而临床上常由于护理人员穿刺失误及患者自身血管条件的因素，导致动静脉内瘘穿刺失败，影响了工作效率，耽误患者治疗时间，甚至造成患者的不满情绪。现将动静脉内瘘穿刺失败的护理对策总结如下。
1.临床资料
选取2013年3月-2014年10月血液透析患者30名，其中男性20例，女性10例，年龄在26～68岁。每周透析三次，每次4小时。糖尿病肾病8例，高血压肾病4例，急慢性肾衰16例，多囊肾2例。
2.护理对策
2.1 心理护理
动静脉穿刺失败后易出现血管炎症、皮下血肿，甚至影响下一次的内瘘使用，以及反复穿刺引起的疼痛，患者往往因此特别紧张、恐惧。护理人员应给予其理解、安慰，耐心做思想工作，介绍动静脉内瘘相关知识，告之其如做好精心的护理，是不会影响动静脉内瘘使用的，以保证医患之间的配合，使治疗得以顺利进行。
2.2 静脉端穿刺失败
1）穿刺后若无回血或回血不畅，应立即找另一护士帮忙，两人重新评估血管的走向、深浅，一人准备重新穿刺，一人用注射器抽吸回血，穿刺成功后推注生理盐水10ml左右，观察有无肿胀，询问患者有无疼痛不适，确认在血管内后准备上机透析。透析中密切观察穿刺处有无渗出、疼痛，机器静脉压是否正常，并告之患者如有不适及时告诉护士。2）若穿刺后发生血肿应立即拔针，局部冷敷加压止血，并迅速建立另一静脉通路进行血液透析。3）第二次穿刺应尽量选择位置表浅、血管充盈好的静脉，以提高穿刺成功率。若在同一血管上穿刺，二次穿刺点应位于第一次穿刺点上方，否则易引起穿刺部位渗血，同时影响透析流量，降低透析效果。
2.3 动脉端穿刺失败
1)穿刺后血流量充足，但有一小血肿，可将纱布叠成小方块加压保护，同时迅速进行血液透析，以缓解血管内压力，并密切观察血肿的变化。2)若血肿继续增大，则立即拔针压迫止血，在穿刺点下方避开血肿部位重新穿刺。3)当动静脉穿刺点在同一血管上时，若静脉端血流充足，可将静脉端作为出路，另选择一条静脉作为回路。
2.4 股静脉在透析中的应用
股静脉穿刺操作简单、快速、成功率高，血流量可达200-250ml/min，并且成本低创伤小，是内瘘穿刺失败后较好的临时性血管通路[1]。
2.4.1方法 患者仰卧位，脱下一侧裤腿，穿刺侧肢体略外展，充分暴露股三角区，用左手中间三指触摸股动脉，确定部位。常规消毒皮肤，戴无菌手套，用左手固定好股动脉，在腹股沟韧带下方1～2cm处，股动脉内侧缘的内侧约0.5cm左右进针，进针角度因人而异，偏瘦者进针角度在300～400，肥胖者进针角度在500～600。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆由两人同时操作，协助者负责抽吸回血是否通畅，以提高穿刺成功率，当穿刺针即将进入血管时轻轻回抽，若有深红色血液抽出，再平行进针少许，妥善固定后开始血液透析。
2.4.2透析中护理 股静脉穿刺后因周围皮肤及毛发的影响，不易固定，固定时需用多条胶布，并用一条胶布交叉固定。嘱患者穿刺侧肢体制动，透析中加强巡视，观察穿刺针有无移位，血流量是否充足。
2.4.3拔针护理 透析结束后，用两块无菌纱布叠成小方块压迫穿刺点，按压时间为30min左右，观察有无渗血，若仍渗血可适当延长压迫时间，然后用弹力绷带固定，嘱患者少行走，注意休息，以免穿刺处渗血及血肿。
2.5 足背动脉在透析中的应用
足背动脉是内瘘穿刺失败后可选择的另一临时性血管通路，足背动脉比较表浅，皮下无脂肪，操作简单，即使穿刺失败也不易形成血肿[2]。
2.5.1方法 护士以指触及足背动脉搏动最明显处，局部皮肤消毒，在搏动点的远心端0.5～0.6cm处，以20～30度角进针，见回血后稍向前平行进0.5cm左右，用胶布固定好，连接管路开始透析。
2.5.2护理体会 足背动脉穿刺成功后，血流量宜从50ml/min左右逐渐增加至200ml/min左右，因为足背动脉在刚穿刺后易出现痉挛，导致血流量的不足。天气寒冷时采用热水袋保暖，一般在15～20min后，血管痉挛可缓解。
2.6 体外循环血液的处理
将动静脉管路用无菌连接器连接，开血泵，血流量调至100ml/min，将静脉壶下端的管路从空气监测夹中拉出，关闭超滤，进行离体血液循环，此种方法循环时间应<10min，因时间过长会造成部分红细胞破裂，有引起溶血的危险[3]。若患者血液高凝状态或再次穿刺失败，体外循环管路中的血液则有可能凝固，此时应迅速将血液回输入患者体内，再寻找穿刺点，这样既给护理人员建立血管通路留下充分的时间，又保证了患者安全，避免了血液的损失。
2.7 皮下血肿的处理
2.7.1硫酸镁湿敷 硫酸镁为高渗溶液，可消除局部组织炎性水肿，镁离子能抑制交感神经递质的释放，改善微循环，纠正组织的缺血缺氧症状，增加新陈代谢和细胞的吞噬功能，从而达到抗感染、消肿的目的[4]。方法：无菌纱布浸湿硫酸镁溶液后敷于患处，再用保鲜膜包裹，可减少药液的挥发，待纱布变干，药液被完全吸收后，重新更换，每日两次。
2.7.2金黄散外敷 金黄散方来源于明朝的《外科正宗》，由姜黄、大黄、黄柏、苍术、厚朴、陈皮、甘草、生天南星、白芷、天花粉组成。诸药合用，有显著解毒、消肿、散结、止痛的作用，从而使瘀血得化，经络通畅，改善损伤部位的营养代谢，促进血肿的吸收、消散，以白醋调制的金黄散疗效较佳[5]。
3.讨论
动静脉内瘘是血液透析患者赖以生存的“生命线”，做好日常维护工作，提高穿刺成功率，可延长内瘘使用寿命，提高患者生存质量，这就要求我们平时加强健康宣教并提高护理人员的实际操作水平。指导患者学会判断内瘘是否通畅，避免压迫，进行适当的锻炼，如有异常及时就诊。护理人员应加强学习，使理论与实践相结合，不断提高操作技术水平，尽量做到一针见血。总之，医患之间的积极配合，有效的护理干预能显著降低动静脉内瘘相关并发症，延长使用时间[6]。
【参考文献】
[1]王晓云. 股静脉穿刺在急诊血液透析及血液灌流中的应用及护理[J]. 中国实用护理杂志，2011,27（7）：28-29.
[2]秦红菊. 足背动脉穿刺行血液透析的护理[J]. 工企医刊，2011,4:76-77.
[3]崔岩，魏丽丽，王祥花. 实用血液净化护理手册[M]. 北京：人民军医出版社，2013:110.
[4]刘娟，白玲，王红蕊. 硫酸镁冰湿敷在介入治疗所致皮下血肿中的疗效观察[J]. 北方药学，2012,9（2）：17.
[5]傅晓如，陈燕辉，陈丹. 醋调金黄散外敷治疗输液性静脉炎的疗效观察[J]. 内蒙古中医药，2013,19:101-102.
[6]申倩. 血液透析患者动静脉内瘘的护理进展[J]. 医学信息，2010,4（5）：907-908.
论文作者:陈小芹
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第24期供稿
论文发表时间:2015/10/23
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