黑龙江省鸡西鸡矿医院 158100
摘要：目的：探讨外科危重患者全胃肠外营养支持的治疗效果及护理方法。方法：将122例外科危重患者给予胃肠外营养支持。营养支持期间对患者进行肝、肾功能、血生化、血糖、血脂、微量元素进行监测，根据测定结果及时调整营养液的配方，及时正确护理。结果：本组治愈率为97.54%，病死率为2.46%。结论：TPN治疗能提高外科危重患者的救治率，改善预后及营养状况。
关键词：危重患者；全胃肠外营养；护理
Objective：To explore the effect and nursing methods of total parenteral nutrition support in critically ill patients.Methods：122 cases of surgical critically ill patients were given parenteral nutrition support.During the period of nutritional support，the patients were monitored for liver and kidney function，blood biochemistry，blood sugar，blood lipids and trace elements，and the formula of nutritional solution was adjusted according to the results of the determination，and the nursing care was carried out in time and correctly.Results：the cure rate was 97.54% and the case fatality rate was 2.46%.Conclusion：TPN treatment can improve the cure rate，improve prognosis and nutritional status of critically ill patients.
Key words：critically ill patients；total parenteral nutrition；nursing care
2015年1月～2017年12月，我院对122例外科危重患者进行全胃肠外静脉营养（TPN）治疗，取得满意效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组男78例，女44例，16～76岁，平均45.3岁。122例均接受不同的外科手术。术前梗阻性黄疸26例；重症胆管炎24例；外伤性胰瘘6例；门脉高压症20例；急性坏死性胰腺炎5例；残胃吻合口排空障碍6例；肠梗阻、肠瘘12例；食道瘘2例；严重肛门直肠损伤1例；胆管损伤1例；短肠综合征3例；颅脑复合伤5例；胃大部切除术3例；半肝切除术3例；胃癌5例。TPN支持时间为6～78d，平均20d。
1.2方法
1.2.1营养需要量的计算TPN的组成及用量因人而异，即使是同一患者，也应随其病情变化而改变。热卡的需要决定于患者的基础代谢和病情需要、按静息能量（REE）公式提供，一般掌握在30～40kcal/（kg·d）为宜。通过校正系数增补，每日葡萄糖（25～50%）一般为200～250g，每6～8g糖用正规胰岛素1U，并根据血糖、尿糖的监测加以调整。其余热量以10～20%脂肪乳补充。每日氮供量0.2～0.3g/kg，热氮之比为100～150：1，总液体量为2500～3000ml。其他各营养成份包括维生素及微量元素，应用水乐维他、维他利匹特、格利福斯和安达美，根据病情及生化指标补充钾、钠。
1.2.2TPN输入途径有49例经颈静脉，35例经头静脉，10例经中心静脉，其余均经四肢周围静脉。
1.2.3监测项目应用TPN期间密切观察患者的生命体征和一般情况，定期进行血常规、肝功能、肾功能、血生化、血糖、血脂、转铁蛋白、微量元素等项目测定，根据测定的结果随时调整营养液的配方。
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2结果
本组治愈119例，治愈率97.54%，死亡3例，病死率2.46%。死亡的原因与TPN无直接关系。其中1例胃结肠多发癌，因肝转移肝衰而死亡，1例肝硬化代偿期术后食道瘘，TPN支持3周后发生MODS死亡。1例为短肠综合征，TPN支持1周后因经济困难出院，不久死亡，有约30%的患者在TPN支持下承受了1～5次手术而愈。在开展TPN初期，有8例出现ALT、BIL升高，经改用支链氨基酸及保肝药物2周后恢复正常。
3护理
3.1健康教育在应用TPN过程中，由于每个患者的身体状况及病情差异，即使同一患者输入的方法也不是固定的，因而要根据患者的情况进行个体化护理。护士要向患者及家属解释应用TPN的重要性和实施方法，讲解插管的目的，配合事项，告之应用TPN过程中可能出现的不适及处理方法，以取得积极配合。
3.2营养液配制方法①在专用配制室，在层流台上进行操作，配制室内紫外线照射2次/d，在配制前照射1次。照射时间不少于2h，室内控制人员走动，防止空气污染，达到无菌操作。②配制需要用的液体瓶、器具必须用75%的酒精擦拭后方可带进配制室。认真检查核对所用药物的有效期和质量，根据医嘱将所需药液按规定顺序配制[1]。配制好的营养液应当日输完，且均匀输注。③为获得相对稳定的TPN液，配制时应先将电解质、微量元素及水溶性维生素加入葡萄糖或氨基酸中，格利福斯加入氨基酸中，胰岛素加入葡萄糖中，脂溶性维生素加入脂肪乳中，然后在3L袋中按顺序先加入葡萄糖液，再分别加入含有添加物的氨基酸。检查无沉淀、无变色，最后将脂肪乳剂缓慢混入3L袋中，轻轻混合摇匀，排尽袋内空气，管端反折用无菌纱布包裹，再次查对后在3L袋上注明床号、姓名、日期、配方后备用。
3.3营养液输注护理营养液输注不同于一般液体，因pH值低，渗透压高，输注时间长，如输注不当，机体不仅不能有效利用营养物质，而且可能导致许多并发症[2]。输入应从小量慢速输入，一般150～200ml/h，输入2～3d后，随着机体的适应可逐渐增加，直至达到患者需要量的平均速度。TPN的输注必须均匀、稳定而持续，以求输入的营养液得到充分利用。
3.4TPN支持治疗，严密观察病情对某些慢性消耗患者接受TPN治疗，其胃肠道处于全休状态，并因补充足够的能源、氮源而维持正氮平衡及保证机体修复过程顺利实施完成，使消化液最大限度减少，从而有利于机体恢复，造瘘口愈合。因此在TPN应用过程中，护士应严密观察患者的神志、体温、血压及皮肤的改变，准确记录出入量，对潜在问题做到早发现早处理，同时做好口腔护理、皮肤护理、减少感染等并发症的发生[3]。
3.5TPN静脉留置管内不宜输注全血、血浆及抽取血标本，禁止随意拆卸接头注射药物一方面可增加直接污染导管的机会，另一方面也可使营养液发生污染。导管不可反复使用，最好使用一次性导管，固定要牢固，始终保持清洁干燥。3·6监测：应用TPN期间，根据测定结果随时调整营养液配方，以预防并发症的发生。监测：①患者的神态变化，有无脱水、发热、电解质紊乱及胃肠道反应。②更换导管敷料时，每周2次用棉拭子蘸无菌盐水擦拭入口处送细菌培养，均无细菌生长。③TPN开始应用3d内每6h测尿糖1次，每天测血糖、电解质和血气分析各1次，其它项目每周1次。④准确记录出入量，每日测尿素氮、血常规各1次。⑤定期监测配制室的空气微粒，空气细菌培养。
3.6并发症护理①感染和败血症是TPN常见的严重并发症，主要原因是静脉置管时无菌操作不严，导管皮肤入口处护理不当及营养液污染造成的，应引起高度重视。首先取得患者合作，力争穿刺1次成功，避免在同一部位反复穿刺。护理人员在穿刺和护理时，对穿刺部位皮肤及护士双手必须进行严格消毒。②防栓塞及脱管：定时更换输液管系统，输液管24h更换1次，导管入口处敷料每日更换1次，每次用碘伏消毒管口并检查局部有无红肿、分泌物等。在关闭或开启中心静脉导管或更换输液器时，导管末端与输液器连接后用无菌纱布包裹并固定，以免敷料移动或脱落造成污染，为防止导管内血液凝固，每日输液结束时，留置导管末端接肝素帽，注入肝素稀释液1ml（25u/ml），速度宜慢，并注意将头皮针退至只留针尖即保证肝素液充满整个管腔，从而避免相对降低肝素浓度导致堵塞。每日在接头皮针时，注意回抽血液，以确定导管是否通畅，若未见回血，应判断是否脱管或是管内回血凝固。③防空气栓塞：空气栓塞是最严重的并发症，在应用过程中，一旦输液装置脱离，空气将随着患者呼吸进入血液，造成肺动脉栓塞等严重后果。因而在穿刺前应备好输液泵，根据输液泵的功能设置报警项目，以保证液体顺利进入机体，避免意外事故发生。
4讨论
严重的创伤、烧伤、感染及大手术后的危重患者的机体处于严重的应激状态，体内促分解代谢激素分泌增多，使机体处于高代谢状态，蛋白丢失增加，氮的丢失可达15～20g/d，出现低蛋白血症。脂肪动员增加，脂肪氧化增加，糖异生增加，血糖浓度增高，但糖氧化直接供能减少，糖无效循环增加，组织对糖的利用亦发生障碍。全胃肠外静脉营养的开展对外科危重患者治疗方面是一个新的突破，而良好细致的护理工作也是实施静脉营养的保证。护理程序是一种有计划的系统的实施护理的工作过程，具有综合、动态、决策与反馈的功能。将贯穿于全胃肠外静脉营养患者的整体护理全过程。充分的治疗前准备、积极的治疗中配合、针对性的治疗后观察及护理是完成TPN治疗的重要因素。
参考文献：
[1] 陈希莲，王彩霞.颈髓外伤患者的康复护理[J].齐鲁护理杂志，2004，10（8）：575-576.
[2] 李淑芹，张秀英，王会芹，等.12例早产儿肠道外营养的方法及护理[J].齐鲁护理杂志，2004，10（11）：805-806.
[3] 冯晓燕.重型颅脑损伤患者管饲膳食的护理[J].齐鲁护理杂志，2004，10（6）：452-453.
论文作者:陈晓男,张松,张智勇,李阳,石文慧,纪莉
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第29期
论文发表时间:2018/11/28
标签：患者论文; 乐维论文; 导管论文; 危重论文; 静脉论文; 营养论文; 胃肠论文; 《中国误诊学杂志》2018年第29期论文;