韦邦宁浦涧
广西右江民族医学院附属医院肝胆外科广西右江533000
作者简介：韦邦宁（19768-），壮族，籍贯：广西大化县，学士学位，肝胆外科主治医师，研究方向：肝胆胰脾疾病的诊治。【摘要】目的：对肝门部胆管癌术前减黄的价值和意义进行探讨。方法：选取我院2005年1月至2012年12月间肝门部胆管癌手术切除的患者作为研究对象，采集年龄（岁）×3+TB（umol/L）＞450的患者的临床资料，按是否进行术前减黄分为两组，对两组间并发症的发生率、死亡率等进行比较。结果：年龄（岁）×3+TB（umol/L）＞450的患者共有62例，其中34例（548%，34/62）进行了术前减黄，28例（452%，28/62）未进行术前减黄，平均减黄时间为14d，减黄后的TB水平与未减黄组差异有统计学意义；术后总体并发症发生率为58%（36/62），减黄组为559%（19/34），未减黄组为607%（17/28），二者差异无统计学意义；术后90d内总体死亡率为113%（7/62），减黄组为118%（4/34），未减黄组为107%（3/28），二者差异无统计学意义；单因素分析显示，是否减黄与并发症的发生率和总体生存率不相关。结论：术前减黄可以有效改善肝门部胆管癌患者术前肝功能水平；术前是否减黄与并发症的发生率及总体死亡率不相关。
【关键词】肝门部胆管癌;术前胆道引流;肝切除
【中图分类号】R2564【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0170-01
大多数肝门部胆管癌的患者均伴有梗阻性黄疸［1］。肝门部胆管癌一般都需要通过肝脏切除进行治疗，合并梗阻性黄疸会增加术后死亡率和并发症的发生率［2,3］。但是，对于肝门部胆管癌合并梗阻性黄疸是否需要进行术前减黄一直存在争议［4-5］。目前，国内关于这方面的临床研究也相对较少，缺乏能够指导临床治疗的可信度较高的指南。因此，为了提供关于肝门部胆管癌治疗的一些经验，本文就我院关于术前减黄在肝门部胆管癌治疗中的作用进行分析，报道如下。
1资料与方法
11一般资料：回顾性分析我院2005年1月至2012年12月我院肝门部胆管癌手术切除病人的病例资料。按照田伏洲教授用年龄及胆红素两个因素建立起来的公式：年龄（岁）×3+TB（umol/L），选择大于450的患者入组研究，搜集相关临床资料，按照是否行术前减黄分为减黄组和未减黄组。其中，减黄组共34例，中位年龄为54岁（35~69岁），平均TB为3197umol/L；未减黄组共28例，中位年龄为53岁（41~65岁），平均TB为2984umol/L。
12减黄方式以及手术方式：两组患者均采用超声引导下经皮胆管穿刺引流（percataneous transhepatic biliary drainage,PTBD）。左右肝管不相通者分别于左右肝管置管，其余者均放一条引流管。平均减黄时间为14d。根据患者肿瘤的位置和大小，选择的手术方式主要有左半肝切除术，右半肝切除术和合并尾状叶切除术。
13统计学方法：数据表达采用均数±标准差的形式表示。计量资料采用t检验，计数资料采用卡方或Fisher精确检验。单因素分析用以进行相关性研究。数据统计均采用SPSS180完成，P＜001为有统计学意义。
2结果
21减黄结果：术前未行减黄的患者共28例（452%），行减黄的患者共34例（548%），平均减黄时间为14d（10~18d），每日引流胆汁量为（4362±875）mL，单侧置管23例，双侧置管11例。没有发生PTBD相关并发症。减黄两周比较减黄组和未减黄组患者肝功能的水平，发现减黄组患者TB、AST、ALT、GGT、ALB明显下降，两组间差异有统计学意义，说明术前减黄可以明显改善患者肝功能水平（见表1）。
22手术类型及结果:根据患者的病情不同，选择的主要治疗方式有左半肝切除术，右半肝切除术和合并尾状叶切除术。两组肿瘤根治性切除率分别为减黄组353%（11/34），未减黄组321%（9/28），差异无统计学意义。手术中，减黄组的出血量为4897±2789mL，未减黄组的出血量为5037±2684mL，差异无统计学意义。
23术后并发症及总体死亡率情况:术后90d内总死亡率为113%（7/62），减黄组为118%（4/34），未减黄组为107%（3/28），二者差异无统计学意义。死亡的主要原因为：肝肾功能衰竭、腹腔大出血、上消化道大出血及术后感染。术后总体并发症发生率为58%（36/62），减黄组为559%（19/34），未减黄组为607%（17/28），二者差异无统计学意义。主要的术后并发症为：膈下积液、胸腔积液、胆漏、上消化道出血、切口感染、腹腔感染、脓毒血症（见表2）。
24单因素分析结果:对减黄与死亡率和并发症发生率分别进行单因素分析，结果显示：减黄与术后并发症的相关性无统计学意义（P=0182），与术后90d内总体死亡率的相关性也无统计学意义（P=0356）。
表1减黄组和未减黄组术前肝功能水平
3讨论
临床上讲恶性肿瘤直接侵犯或者压迫肝外胆管引起的黄疸称为恶性梗阻性黄疸。肝门部胆管癌，尤其是合并梗阻性的患者，常常伴有肝肾功能不全以及其他合并症，术后发生肝肾功能衰竭、感染、出血等并发症的的几率较高。因此，恶性梗阻性黄疸是否进行减黄以及其价值一直存在争议。
关于减黄的时机，目前尚无公认的适应症，一般认为有如下情况者需行PBD：高龄；黄疸时间超过2周者，术前胆红素水平较高者，营养不良或低蛋白血症，合并胆管炎，出凝血时间异常等。其中总胆红素水平是一项重要的参考指标。黄志强院士建议只有在施行广泛肝切除或不宜早期手术且TB>400umol/L时进行术前减黄。但是TB不足以完全反应患者的整体病情，引入其他太多的指标的临床可操作性又不强。因此田伏洲教授采用年龄和胆红素这两个指标建立了一个经验性公式：减黄指标=年龄（岁）×3+TB（umol/L）。指标>450时对患者进行术前减黄。
在我们的研究中，采用了这个减黄指标对患者进行筛选入组。按术前是否减黄分为减黄组和未减黄组。结果显示，经过PTBD减黄后患者的肝功能得到了明显的改善，肝功能的改善有利于提高患者对手术的耐受性，理论上可以提高根治性切除率，降低术后死亡率以及提高术后生存率。进一步分析，我们发现术前减黄并没有降低术后并发症的发生率以及90d内死亡率，单因素分析显示术前减黄与死亡率和术后并发症的相关性无统计学意义。分析其原因，我们发现PTBD虽然可以提高患者术前的肝功能水平，增强患者手术的耐受性，但PTBD本身也对患者造成了一种创伤，而且PTBD也可能会产生一定的并发症，比如胆管炎症、增加吻合口胆漏的机会等。这些因素可能降低甚至抵消了PTBD的获益，因此可能导致PTBD组和非PTBD组的并发症及死亡率相似。
综上，本文对我院恶性梗阻性黄疸的病例进行分析，结果显示，术前减黄组与未减黄组在术后并发症的发生率以及死亡率的差异无统计学意义。该结果需要更大型的临床研究进行论证。
参考文献
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论文作者:韦邦宁浦涧
论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第28卷供稿
论文发表时间:2014-3-21
标签：并发症论文; 术前论文; 患者论文; 术后论文; 统计学论文; 死亡率论文; 意义论文; 《中医学报》2013年8月第28卷供稿论文;