郑州大学附属洛阳中心医院骨科 河南省洛阳市 471009
摘要：目的：探讨血液透析过程中低血压发生的原因、机制和护理措施。方法：常规每小时测血压，必要时每15～30 min监测血压。出现症状性低血压立即给予50％葡萄糖溶液泵前输入，同时减慢流速及降低透析液温度。对于经常在透析中发生低血压的患者，提前应用高渗葡萄糖，限制透析中进食。低血压的发生以透析后2～3 h发生率高。给予高渗溶液，症状迅速缓解。同时调整透析液钠浓度、温度和血流速度效果佳。结论：密切观察患者生命体征变化是及时发现低血压的关键。而快速给予高渗溶液，则能迅速纠正低血压，配合高钠、低温透析效果佳。
关键词：血液透析；低血压；护理
1.临床资料
1.1 一般资料 选取2015年6月至2015年10月在郑州大学附属洛阳中心医院维持性血液透析患者透析过程中发生低血压的患者共48例，男22例，女26例，年龄39～86岁，平均68.35岁。原发病包括慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾病9例，高血压肾病5例，对其诱因进行分析，其中因透析间期体重增加大于5%，透析中超滤脱水量大引起低血压12例，老年患者伴基础心脏疾病，心肌缺血引起低血压14例，低蛋白血症、有效血容量不足引起低血压3例，透析中进餐引起低血压4例，不合理的降压药使用引起低血压2例。
1.2护理方法 均采用日机装DBB-26，DBB-27的透析机，透析膜为血仿膜，透析器的面积为1.5～1.8 m2，血流量为200～250 ml/min，温度35.5～36.5℃，钠浓度为135～150 mmol/L，透析5次/2周或3次/周，4～4.5 h/次。
1.3诊断标准 在血液透析中按常规方法测量血压，原有高血压、收缩压较原有水平下降20%以下，则可认为发生了低血压。
1.4结果 48例血液透析患者共进行942例次血液透析，发生低血压16例（72例次）。低血压发生的主要原因为血容量不足、低钠血症，透析过程中进食，自主神经病变及器质性心脏病等。
2.透析低血压的原因
2.1 有效循环血量不足
（1）常见于透析间期过长，饮食控制不理想，体重增长超过干体重的5.0%以上。
（2）中后期低血压透析中需清除透析间期体内潴留的水分，尿毒症患者血液透析中清除了尿素、肌酐等渗透物质，超滤脱水过多过快。（3）透析过程中进食，提高了迷走神经的兴奋性，使胃肠血管舒张，分布于此处的血液增加，导致有效血容量下降。
2.2 植物神经功能障碍而导致血液透析相关性低血压的发生其被认为是重要原因之一，其发生率高达50%，超滤过多过快等其他透析相关因素也促使其发生。
2.3 血管舒缩功能减弱
降压药的应用，血管硬化，透析液温度过高，醋酸盐透析。
2.4 心脏功能减弱
2.5 失血 出血、透析器管路破裂，穿刺针头滑出、管路与穿刺针的连接处滑脱未及时发现所致。
2.6左室舒张功能不良
2.7自主神经病变、尿毒症患者常有自主神经功能紊乱。
2.8 其他 透析时进食过多，使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，胃肠血管扩张，血液分布于消化系统，导致有效循环血量减少，产生低血压；透析器内残留消毒剂过敏。
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3、临床表现
85%以上透析性低血压的患者都有症状，但也有少 患者无明显症状，直至血压降低到很低的危险水平。其通常在透析2～3 h后发生。
3.1症状
（1）先兆症状：打哈欠、便意、后背酸痛等。
（2）典型症状：患者常诉头昏、头轻浮感、恶心、呕吐、胸闷、心慌。
3.2方法
低血压观察方法每小时测血压1次；观察患者出现头昏、出冷汗、打哈欠、抽筋、腹痛、嗜睡、肌肉痉挛等症状。低血压出现无症状性低血压时，密切观察生命体征，每15 min测血压1次，使患者处于头低臀高位，吸氧，无效者可静脉滴注高渗溶液。除上述有关处理措施外，快速输入高渗溶液，给予泵前输入。低血压持续时，给予升压药，必要时立即结束透析。调整透析模式提高透析液钠浓度为142～145 mmol/L，减慢透析中超滤的速度，降低透析液的温度为35.5 ℃～36.5 ℃。
4．护理对策
4.1进行有效的沟通，使患者了解疾病和血液透析治疗的相关知识，消除紧张情绪，密切配合。
4.2 认真测体重、血压，防止脱水过量。
4.3 据具体情况采取不同的透析方法：对于易发生低血压的患者在透析开始给予血浆、白蛋白或其他胶体溶液预冲，缓慢引血，逐渐增加血流量，控制每小时超滤量不超过体重的1%。对于体重增长过多的患者，可增加透析频率或延长透析时间。对年老体弱、儿童应采用小面积、低效率透析器。对于老年患者，有透析中低血压病史的患者可在透析开始后给予高糖加葡萄糖酸钙针剂微泵维持，可减少低血压的发生，还可减头痛、呕吐及肌肉痉挛的发生。透析液温度35 ℃～36 ℃，可使外围血管阻力增加，从而减少透析中低血压的发生。还可以使用钠曲线，提升血压。要改善营养。
4.4 调节钠浓度：降低透析液温度：采用高-低钠序贯透析可以预防小分子物质清除引起的血浆渗透压下降。有研究表明，透析液的温度每增加1.1℃，透析中低血压的发生率会增加3倍[4]。所以透析液温度设置在35～36℃，可刺激血管壁上肾上腺素α-受体，释放儿茶酚胺等活性物质，使外周血管收缩，减少低血压的发生，可采用低温透析、低温加高钠透析。
4.5 制定合适的进食时间、合理用药：对于确实需要进食的患者，可在进食前减低血流量，静脉推注50%葡萄糖，进食时间调整到透析过程的前2.5 h。透析当天，据血压情况决定是否使用降压药，以免在透析过程中发生药物效应引起低血压。若能配合使用左旋肉毒碱、参麦注射液，对预防和纠正低血压的发生具有很好的效果。
4.6 密切观察：对易发生低血压的患者，加强巡视，密切观察神志、血压、脉搏的变化，15～30 min测量一次血压，以尽早发现血压下降先兆症状并及时处理。
4.7 应急处理：在透析过程中出现低血压相关的症状时，应马上去枕平卧，暂时停止超滤，调节血流量至80～100 ml/min，快速给予生理盐水100～200 ml或50% GS针60～100 ml静脉推注，直到血压恢复，如果症状不改善应停止透析。
4.8心理护理 应给予关心、帮助与安慰，并尽可能创造安静、舒适的环境，使其情绪稳定，消除紧张恐惧心理，保持心态平静。
参考文献：
[1]刘伏友.血压透析中的低血压[J].中国血液净化，2009，19（4）：557.
[2]傅芳婷.血液透析患者200问[M].北京：中国协和医科大学出版社，2007：140.
[3]蔡 砺，左 力.血液透析中的低血压及其防治[J]，2008，7（1）：3.
[4]李 宓.血液透析并发症[M].西安：第四军医大学出版社，2007：46.
论文作者:曹彬彬,张玉峰,武莹利
论文发表刊物:《健康世界》2015年27期供稿
论文发表时间:2016/3/25
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