河北医科大学第一医院中医科 河北石家庄 050031
随着社会经济文化的发展和社会压力的增加，现代医学模式由单纯的生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，心身疾病日渐受到广大医务人员的重视，许多躯体疾病可继发情绪障碍，情绪障碍又反过来影响躯体疾病的转归预后。临床上我们发现许多颈肩腰腿痛患者常常伴随焦虑、抑郁等心理问题，叶树良[1]通过对腰椎间盘突出症（LDH）患者进行明尼苏达多相人格问卷（MMPI）、症状自评量表（SCL-90）测试显示腰椎间盘突出患者出现焦虑、抑郁表现的占34.61%[1]。针对腰椎间盘突出共病焦虑的患者，我们采用中医牵引、推拿保守治疗联合枸橼酸坦度螺酮片抗焦虑取得较好疗效，现报道如下：
1 一般资料
选择2012-11-26至2014-05-25在河北医科大学第一医院中医科门诊就诊的腰椎间盘突出患者759例，检出共病焦虑状态患者249例（32.8%）。其中男148例，女101例，年龄31~63岁，平均年龄（43.21±11.34）岁；病程3个月-12年。
2 方法
2.1 诊断标准
参照1994年国家中医药管理局《中医病证诊断与疗效标准》[2]中的腰椎间盘突出症诊断标准及《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCMD—3）［3］的焦虑障碍诊断标准制定。
2.2 排除标准
妊娠期或哺乳期妇女；合并严重心脑血管、肝、肾疾病及精神病患者；软组织及椎管内肿瘤；骨关节结核；严重腰椎管狭窄；经X片、CT、MRI排除中央型、游离型巨大突出者。
2.3 治疗方法
对249例腰椎间盘突出共病焦虑的患者给予常规护理，健康教育，卧硬板床休息。
2.3.1 牵引
患者仰卧位，上身通过肩部固定带固定，腰椎牵引带捆绑于腰部，下肢伸直位或双膝屈曲位。牵引的初始重量一般不低于自身体重的50%，可以用体重的50%～70%，起效后再逐渐增加，通常每3～5天增加2～4kg，增至患者耐受重量。每次牵引20分钟，每日1 次，10 次为1 个疗程。
2.3.2推拿手法
以滚、按揉、弹拨法施术于阿是穴、肾俞、大肠俞、秩边、关元俞、第三至第五腰椎夹脊等，双手掌有节律地按压腰部病变节段，再以推法、拿法、揉法、按法施术于腰臀部及下肢，并按揉环跳、委中、承扶等穴，最后腰部施行改良斜扳法：侧卧位患侧在上，屈曲上位下肢，医生一手置于患者肩部，另一手置于患者腰部或腰骶部，并轻缓地转动腰部，幅度由小渐大且使病变节段处于扳动的支点，当腰部转动到一定幅度和角度时，轻轻用力相对扳动该病变节段。每日一次，10 次为1 个疗程。
2.3.3 枸橼酸坦度螺酮片批准文号：国药准字J20100148，生产企业：大日本住友制药株式会社茨木工厂。服法：10mg，口服，3/日，连续用药20天。
2.4 疗效评价指标
对患者治疗前及20天后疼痛及焦虑程度计分。疼痛程度评估运用视觉模拟评分法（VAS疼痛评分）。焦虑程度评价采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）。
2.5 统计学处理
具体计算采用SPSS18.0统计软件分析，检测结果均以x±s表示，治疗前后比较采用配对t检验，P＜0.05者为差异具有显著性。
3 结果
从759例腰椎间盘突出患者筛选出伴焦虑表现患者249例，占32.8%。治疗2个疗程后VAS疼痛评分及汉密尔顿焦虑量表评分变化如下表1。治疗前后比较差异有显著性意义，P＜0.01，结果提示牵引推拿联合希德能有效改善腰椎间盘突出伴焦虑状态患者腰腿疼痛症状及焦虑症状。
4 讨论
腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘退行性变、纤维环外伤性破裂导致髓核脱出、压迫神经根或马尾，引起腰骶部疼痛、坐骨神经疼痛以及下肢麻木、放射性疼痛。该病是临床上目前引起腰腿痛最常见的骨科疾病，大多数腰椎间盘突出症病人是可以通过保守治疗获效的，手法按摩、牵引疗法能够通过腰椎的旋转和拉伸来达到扩大椎间隙、减轻神经压迫、解除肌肉痉挛状态的目的，疗效确切、肯定。许多腰间盘突出症保守治疗效果不佳，很大的原因就是忽视了患者心理因素对治疗的影响。临床上长期慢性疼痛患者易共病焦虑，甄鹰等[4]通过采用症状自评量表对185例腰椎间盘突出症患者进行心理状态调查和分析，结果显示除恐怖、精神病性与常模均分无显著性差异外，躯体化明显高于常模（P<0.01），其他因子低于常模。本组研究结果显示，腰椎间盘突出症病人存在着焦虑障碍的约占1/3，这可能与患者长期慢性疼痛和急性发作，功能受阻，活动受限，日常生活和工作及经济收入受影响，再加上缺乏疾病相关知识，对医院环境的适应等方面因素有关。
综合医院就诊的患者更倾向于详尽地描述自己的躯体不适，而躯体疾病基本诊断一旦成立，加之医师认识不足，导致综合医院中躯体疾病伴发的焦虑、抑郁往往被漏诊。坦度螺酮为一种新型的专业抗焦虑药，其作用机理是可选择性作用于脑内5-羟色胺受体亚型之一的5-HT1A受体，从而发挥抗焦虑作用和改善心身疾病[5]模型的症状。坦度螺酮与阿普唑仑的抗焦虑作用相似，起效均较快。有研究表明，坦度螺酮是一种能平衡5-HT能神经兴奋性，是最安全的抗焦虑药[6]，无药物依赖性和停药反应，适合患者长期使用。本组采用中西医结合治疗腰椎间盘突出伴发焦虑的患者，疗效显著，这提示我们在日常医疗工作中，应重视心理因素对患者的影响，在诊断中应考虑是否有心理疾患的存在，以及心理疾患与躯体疾病的关系。临床上对躯体疾病伴发焦虑抑郁状态的患者，在治疗过程中应遵循全面治疗的原则，躯体问题、心理问题并治，在积极治疗原发病的基础上，早期识别，早期干预，积极给予抗焦虑和抗抑郁治疗，让病人认识疾病，接受现实，树立战胜疾病和困难的信心，才能有效减轻或消除病人的心身痛苦，提高病人生活质量，这样才能取得较满意的疗效。
参考文献：
[1]叶树良，林建强.腰椎间盘突出症患者抑郁与焦虑状态的调查分析[J].浙江临床医学，2004，6（11）：959.
[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京：南京大学出版社，1994.
[3]中华医学会精神科分会．中国精神障碍分类及诊断标准［M］．济南：山东科学技术出版社，2001：87-90．
[4]甄鹰，郭伟，段丽娜，孙梅.185例腰椎间盘突出症患者的心理状态分析[J].中国健康心理学杂志，2010，18（1）：25-26.
[5]孙炜善，王孔胜，王青萍.心血管疾病患者的焦虑障碍[J].医学综述，2003，9（12）：734-735.
[6]杨剑虹，沈鑫华，李良.坦度螺酮与劳拉西泮治疗广泛性焦虑症的疗效和安全性比较[J].医药导报，2008，27（10）：1201-1202.
作者简介：
第一作者 张伟玲（1981-），女，主治医师，中医综合疗法诊治神志病。通讯作者 白亚平（1961-），女，教授，主任中医师，主要从事中西医结合治疗心身疾病。
论文作者:张伟玲,刘二军,王利朝,王建兵,杨帅,白亚平（通讯
论文发表刊物:《健康世界》2014年23期供稿
论文发表时间:2016/4/5
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