（河北省邢台市第九医院 河北 邢台 055250）
【摘要】目的：探究内镜下扩大经鼻入路切除侵犯斜坡的侵袭性垂体瘤的可行性及安全性。方法：选择我院2013年4月—2015年4月收治的30例侵犯斜坡的侵袭性垂体瘤患者作为研究对象，均采用内镜下扩大经鼻入路手术切除。30例患者均获得随访，时间20-25个月，平均23个月。结果：全切除23例，次全切除2例，部分切除5例。疗效评价：治愈23例，控制2例，改善5例。术前11例视力障碍的病人，术后恢复正常8例，明显改善2例，无改善1例。术后并发甲状腺危象2例，脑脊液鼻漏3例，脑梗死1例。肿瘤复发5例，无死亡病例。结论：内镜下扩大经鼻入路适用于切除侵犯斜坡的侵袭性垂体瘤。
【关键词】垂体肿瘤；神经内镜；经鼻入路；斜坡
【中图分类号】R322 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）03-0124-02
引言
垂体瘤侵犯至斜坡的切除手术难度大，传统显微经蝶入路很难暴露和处理斜坡旁的病变[1]。随着内镜经鼻入路在垂体瘤的广泛应用，这项技术已被证实在垂直方向从颅前窝底到枕骨大孔之间，在水平方向双侧颈内动脉之间，能够很好的暴露组织结构。因而为了进一步探究内镜下扩大经鼻入路切除侵犯斜坡的侵袭性垂体瘤的可行性及安全性，在此次研究中选择我院2013年4月—2015年4月收治的30例侵犯斜坡的侵袭性垂体瘤患者，均采用内镜下扩大经鼻入路手术切除，报告如下。
1.临床资料和方法
1.1 临床资料
选取我院2013年4月—2015年4月收治的30例侵犯斜坡的侵袭性垂体瘤患者，包括男性患者16例，女性患者14例，年龄25～77岁，平均年龄（50.82±9.08）岁。非功能性腺瘤18例，功能性腺瘤12例。均进行头部MRI显示肿瘤均侵犯斜坡，其中侵犯双侧斜坡旁颈内动脉19例，侵犯右侧斜坡旁颈内动脉7例，侵犯左侧斜坡旁颈内动脉4例。患者在年龄、性别、病程等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有良好的可比性。
1.2 入选标准
（1）侵犯斜坡的侵袭性垂体瘤；（2）无伴有糖尿病、凝血功能障碍、自身免疫性疾病；（3）所有患者均在知情同意的情况下接受相关治疗，本研究内容符合我院医学伦理委员会的相关规定。
1.3 手术方法
采用直径4mm、长18cm的0°和30°广角内镜（Karl Storz，Tuttlingen，Germany），导航系统BrainLAB VectorVision（V 6.0 X）。所有病人均采用气管插管全身麻醉，仰卧位，头偏向术者15°，监视器置于病人头侧、术者视野正前方，术中导航朝向术者放于监视器左侧。双侧鼻腔以1%丁卡因肾上腺素棉片收缩2次。病例均采用双鼻孔入路，即术者于右侧鼻孔操作，助手于左侧鼻孔导入器械辅助。内镜下扩大经鼻入路需部分切除中鼻甲，以利于显露斜坡旁，中鼻甲残端电凝止血。切开鼻中隔后端黏膜，黏膜用单极电凝止血，暴露蝶骨喙突，扩大切除蝶窦前壁，暴露鞍底及上斜坡。鞍底及斜坡骨质通常已被瘤组织破坏或侵袭，使用高速电钻磨除鞍底及上斜坡受侵骨质。先以环形刮匙和取瘤钳将鞍底肿瘤组织切除，依次显露鞍底及斜坡硬脑膜，再用刮匙刮除隐藏在侧角紧邻海绵窦内侧，以及包绕斜坡旁颈内动脉周围的的肿瘤[2]。
1.4 观察指标
参考Frank和Pasquini所采用的MRI影像与内分泌改变来评价。术后10d、3个月、6个月MRI复查1次，而后每年复查1次。评价标准：（1）治愈，肿瘤全切除，术中内镜下及术后MRI无肿瘤残余，临床症状缓解，激素水平正常；（2）控制，肿瘤次全切除，术中内镜下无肿瘤残余，术后MRI肿瘤残余＜10%，临床症状缓解，激素水平基本正常；（3）改善，肿瘤部分切除，术中内镜下无肿瘤残余，术后MRI肿瘤部分残余＞10%，临床症状及激素水平改善。
2.结果
全切除23例，次全切除2例，部分切除5例。疗效评价：治愈23例，控制2例，改善5例（见表1）。术前11例视力障碍的病人，术后恢复正常8例，明显改善2例，无改善1例。术后并发甲状腺危象2例，脑脊液鼻漏3例，脑梗死1例。肿瘤复发5例，无死亡病例。
3.讨论
垂体瘤虽是良性肿瘤，但通常压迫邻近解剖结构，特别是侵犯斜坡的垂体瘤，一些重要的解剖结构，如颈内动脉、视神经、脑干、海绵窦及其内穿行的脑神经均紧邻此部位[3]。因此，完全切除斜坡病变很困难。随着内镜经鼻入路在垂体瘤的广泛应用，这项技术已被证实在垂直方向从颅前窝底到枕骨大孔之间，在水平方向双侧颈内动脉之间，能够很好的暴露组织结构。但内镜下手术操作的范围小，可利用的空间有限，术中出血就成为了影响手术进程的主要原因之一，因此如何减少术中出血尤为重要[4]。常用的方法有：（1）吸引器的改进：主要是两个方面：一是将吸引器头部以不同的长度弯曲成不同的角度，便于吸出不同部位的出血和肿瘤；二是吸引器用手术薄膜包裹.仅吸引器的两头裸露，作用是当术区有出血可一边吸除出血，吸引器头端置于出血点，另一边用单极电凝通电后触碰裸露的吸引器的另一头；（2）选用经单鼻孔用的牵开器，可使术野暴露良好，不易因器械频繁进出而损伤鼻腔黏膜；（3）当术区出现出血较多影响观察或切除肿瘤时，使用固定臂将观察镜固定在手术区，术者可双手协调操作，提高动作的准确性和手术效率；（4）术后采用鼻腔填塞，可防止脑脊液鼻漏和出血[5]。
综上，内镜下扩大经鼻入路切除侵犯斜坡的垂体瘤是一种安全有效的手术方式。术后长期随访表示大多数术前视力损害、内分泌异常、头痛的病人的症状均明显改善。
【参考文献】
[1] Jho HD,Ha HG.Endoscopic endonasal skull base surgery:part 3-The clivus and posterior fossa[J].Minim Invasive Neurosurg,2004,47(1):16-23.
[2] Frank G,Pasquini E.Endoscopic endonasal cavernous sinus surgery,with special reference to pituitary adenomas [J].Front Horm Res,2006,34:64-82.
[3]彭玉平，张喜安，车武强，等.内镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除技术与器械的改进明，中华神经外科疾病研究杂志，2010，9(3):203-206.
[4] Sinha S, Sharma BS.Giant pituitary adenomas—an enigma revisited.Microsurgical treatment strategies and outcome in a series of 250 patients [J].Br J Neurosurg,2010,24(1):31-39.
[5] Petrovich Z,Jozsef G, Yu C,et al.Radiotherapy and stereotactic radiosurgery for pituitary tumors[J].Neurosurg Clin N Am,2003,14(1):147-166.
论文作者:杨医通
论文发表刊物:《医药前沿》2018年1月第3期
论文发表时间:2018/3/2
标签：斜坡论文; 肿瘤论文; 术后论文; 垂体瘤论文; 内镜下论文; 动脉论文; 手术论文; 《医药前沿》2018年1月第3期论文;