【摘要】目的：探讨肺淋巴管平滑肌瘤病(pulmonary lymphangioleiomyomatosis，PLAM)的临床特征、胸部高分辨率CT（HRCT）的影像学特点、治疗方法以及预后。方法：报告1例我院PLAM患者的临床资料并复习相关文献。结果：该患者通过胸腔镜下肺组织活检确诊为PLAM，给予吸氧、抗感染、舒张支气管、口服西罗莫司等治疗后患者症状逐渐好转，病情稳定，活动耐力增强。结论：PLAM发病十分罕见，临床医师工作中遇到生育期女性出现反复咳嗽、气胸以及进行性加重的呼吸困难等症状时需警惕PLAM可能，及时行胸部HRCT，若HRCT表现为两肺广泛均匀分布的囊泡状类圆形影时应进一步行肺组织活检以明确诊断。
【关键词】肺淋巴管平滑肌瘤病；临床表现；治疗；预后
【中图分类号】R563.9 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）06-0354-02
肺淋巴管平滑肌瘤病（PLAM）是一种病因尚不十分明确的肺间质性疾病，由于临床罕见，临床表现多样且无特异性症状，常易误诊漏诊，现报告1例我科收治的PLAM患者的临床资料，并查阅相关国内外文献，以加强对该病的认识，减少误诊和漏诊率。
1.患者病例资料
患者女，34岁，因“反复活动后胸闷、气促2年，加重1月”于2017年2月24日入院。患者1月前受凉后出现胸闷、气促、咳嗽、呼吸困难，伴少量黄痰，病程中无低热、盗汗、乏力以及消瘦；无眼干、口干、皮疹、口腔溃疡；无心悸、胸痛、下肢水肿。于社区医院就诊，给予“百令胶囊、活血补肺胶囊”治疗，症状无缓解，遂到我院呼吸内科就诊，查体：呼吸急促，口唇紫甘，双肺呼吸音减低，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显杂音，以“肺部感染”收住呼吸内科，行肺功能检查示：FEV1/FVC＜70%，FEV1占预计值百分比为45%，表明存在中-重度阻塞性通气功能障碍；后行动脉血气分析：SaO2为88%，PaO2为54.1mmHg，提示低氧血症。行胸部CT示：双肺间质性改变；双肺多发肺大泡、肺气肿，肺淋巴管平滑肌瘤病不除外；心脏彩超示：左心室射血分数为65%，心脏不大；化验查血细胞分析、肝肾功能电解质、女性肿瘤标志物全套、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）等无异常；予吸氧，舒张支气管及抗感染等对症治疗后症状缓解不明显，为明确诊断于2017年3月1日转入胸外科行胸腔镜下肺组织活检，术中腔境下见薄壁囊泡状物弥漫分布于整个肺表面，术后肺组织病理活检提示：符合肺淋巴管平滑肌瘤病改变；病理免疫组化示：CD34（+），D2-40（+），ER（+），PR（+），SMA（+）， HMB45（+），Desmin（+），TTF-1（+）， Caldesmon（+）， Vimentin（+），CK7（+），Ki67（约1%阳性），Actin（-），Melan-A（-）。患者经确诊PLAM后转回呼吸内科，给予吸氧、抗感染、舒张支气管、口服西罗莫司药物治疗后胸闷、气短等症状逐渐好转，病情稳定后于2017年3月9日出院，随访6月，患者病情稳定，活动耐力增强，能顺利爬到5楼。
图1 胸部HRCT
HRCT示：双肺多发弥漫分布的囊泡状类圆形影。
图2 肺组织病理活检（HE×20）
病理活检示：肺间质未成熟平滑肌细胞异常增生，符合PLAM改变。
2.讨论
PLAM是一种罕见的、病因不明的、持续发展的肺间质性疾病，临床表现多样且无特异性，我国大陆资料统计结果显示，PLAM 最常见的临床表现依次为：呼吸困难（93.7%）、气胸（48.6%）、咳嗽（45.7%）、咯血（35.1%）、乳糜胸（33.3%）以及胸痛（18.9%）[1]，病变主要累及肺部，同时也可以有肺外表现，如淋巴结病、血管平滑肌脂肪瘤、腹部淋巴管肌瘤等[2]。PLAM人群发病率约为一百万分之一，成年女性发病率高达四十万分之一[3]，本病主要见于育龄期妇女，平均发病年龄为34岁，偶有男性或儿童发病的报道。
PLAM的具体病因尚不明确，由于该病多发生于育龄期妇女，且妊娠、应用雌激素或避孕药等可导致病情恶化，推测雌激素可能参与了该病的发生发展。近年来随着研究的深入，发现分别位于9号染色体和16号染色体上的肿瘤抑制基因TSC1、TSC2与PLAM的发病密切相关。
HRCT是诊断PLAM患者最有价值的影像学检查，PLAM患者胸部HRCT的典型影像学表现为：双肺均匀、弥漫分布的囊泡状类圆形影，大小不一，直径多在2mm到2cm，囊壁薄而均匀，厚度通常小于1mm，本例患者胸部HRCT影像学表现比较典型（见图1）。此外，大部分进展期PLAM患者肺功能呈进行性下降，主要表现为中-重度阻塞性通气功能障碍，且大部分患者伴有弥散功能减退，动脉血气分析常提示低氧血症，本例患者肺功能检查及动脉血气分析结果与以上文献报道相符。
PLAM患者目前以药物控制为主，尚难以根治。常规治疗包括戒烟、家庭氧疗、支气管舒张剂等；抗雌激素治疗曾被普遍应用于PLAM的治疗，虽然部分患者经抗雌激素治后病情稳定，发展缓慢，但部分患者无效甚至进一步恶化，故此治疗方式目前尚有争议，因此欧洲PLAM指南并未推荐该治疗方法，鉴于此，本例患者未予以抗雌激素治疗。肺移植术曾被认为是治愈本病的办法，但部分肺移植患者术后仍有复发，考虑与PLAM细胞转移有关，但对于终末期PLAM患者，唯一有效的治疗方法仍是肺移植。近年来，研究者发现mTOR通路抑制剂西罗莫司、依维莫司等典型代表药物能够稳定患者呼吸功能、增强活动耐力、提高生活质量，因而成为目前主要治疗药物，本例患者经确诊PLAM后予以长期口服西罗莫司片，至今随访6月，病情稳定，疗效确切。
PLAM患者一般预后不佳，病情呈进行性发展，如不进行医治，多在出现症状后10 年内死于呼吸衰竭。
总之，临床工作中遇到生育期女性出现反复咳嗽、气胸以及进行性加重的呼吸困难等症状时需警惕PLAM可能，及时行胸部HRCT，必要时行肺组织活检明确诊断，减少误诊和漏诊率；mTOR通路抑制剂西罗莫司、依维莫司等是目前治疗PLAM患者效果稳定、疗效确切的药物，能改善患者生活质量，确诊患者可及早使用。
【参考文献】
[1]胡晓文，朱建荣，徐凯峰.1981年至2009年中国淋巴管肌瘤病文献资料汇总分析[J].中国呼吸与危重监护杂志，2010，9(5):508-511.
[2] Satria MN，Pacheco-Rodriguez G，Moss J．Pulmonary lymphangi-omatosis[J]．Lymphat Res Biol．2011，9(4):191-193．
[3] Johnson SR，Cordier JF，Lazor R，et al. European Respiratory Soci-ety guidelines for the diagnosis and management of lymphangioleio-myomatosis[J].Eur Respir，2010，35(1):14-26.
论文作者:严荣梯,杨立民(通讯作者),张震,凌锋,罗娜
论文发表刊物:《心理医生》2018年6期
论文发表时间:2018/3/29
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