方伟华 孙琦(通讯作者) 董敏俊 陶晓峰
（上海交通大学医学院附属第九人民医院放射科 上海 200011）
【摘要】 目的：探讨颌面部CT增强扫描造影剂外渗的预防及发生外渗后的正确护理方法。方法：72例颌面部CT增强扫描造影剂外渗病人的临床资料，回顾性分析CT增强造影剂外渗的处理及预后。结果：72例颌面部CT增强渗出患者中，按扫描类别分，CTA扫描渗出例数占58.33%，常规增强占29.17%，功能成像增强占12.5%；按造影剂类别分，分别应用4种造影剂渗出患者无统计学差异（P>0.05）。按CT造影剂注射速率分，速率为4.0～5.0 ml的占54.17%，速率为2.0～3.0ml的占19.44%，速率为3.0～4.0ml的占26.39%；按造影剂剂量分，注射剂量70～100ml的渗出例数大于剂量≤70ml的例数；按渗出面积分，轻度造影剂外渗 (造影剂渗出小于10ml)的占77.78%，中度造影剂外渗的占16.67%，重度造影剂外渗的为5.56%；按肿胀范围分，肿胀范围1～3cm的占75%，4～10cm的占19.45%，超过10cm的占5.56%。经积极处理及针对性护理，经随访证实均未出现后遗症。结论：CT增强扫描造影剂外渗的原因是多方面的，采取积极的预防措施是减少或避免造影剂外渗发生的重要方法，关键是有针对性的及时护理。
【关键词】 颌面部；外渗；CT增强；造影剂；护理
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）05-0237-03
The prevention and nursing of CT enhanced contrast agent extravasation in Maxillofacial.
Fang Wei-hua,Sun Qi,Dong Min-jun,Tao Xiao-feng.Department of Radiology,Shanghai Ninth People’s Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,639 Zhizaoju Road,Shanghai 200011,PR China
【Abstract】Objective To probe into the prevention extravasation of contrast agents and the processing of the contrast agent extravasation in the CT scanning of the maxillofacial region. Methods To analyze the prognosis and treatment of the 72 clinical cases who suffered from the contrast agent extravasation in the maxillofacial CT enhanced scanning retrospectively. Results In accordance with the categories of scanning, the CTA scanning effusion cases accounted for 58.33%, the conventional enhancement accounted for 29.17% and the functional enhanced imaging accounted for 12.5%; According to the categories of contrast agent, there was no statistical difference of the extravasation among the patients injecting the four kinds of the contrast agents respectively (P > 0.05). According to the injection rate of CT contrast agent, the rate of 4.0~5.0 ml was 54.17%, the rate of 2.0~3.0ml was 19.4%, and the rate of 3.0~4.0ml was 26.39%; According to the contrast agent dose, the number of the exudative case that was 70~100ml was greater than the number that was less than or equal to the 70ml; According to the leakage area, the mild contrast agent extravasation (the contrast extravasation was less than 10ml) accounted for 77.78%, the moderate contrast agent extravasation of 16.67%, the severe extravasation of contrast medium was 5.56%; According to the extent of the swelling, the swelling range of 1~3cm accounted for 75%, 4~10cm accounted for 19.45%, more than 10cm of 5.56%. After the treatment and the targeted nursing, all the patients were followed up and confirmed that no patients had the sequelae. Conclusion The reason of the contrast agent extravasation was various in the CT enhanced scanning. To take active preventive measures was an important method to avoid or reduce the occurrence of the contrast agent extravasation, and the key was to take the timely and targeted care.
【Key words】 Maxillofacial;Exosmosis;CT enhancement;Contrast agent;The prevention of nursing
随着螺旋CT技术的飞速发展，CT增强扫描被广泛应用于医学影像诊断和鉴别诊断，可以提高病变的检出率和诊断的准确性[1]。临床上对于颌面部肿瘤定性必须行CT增强扫描，以此判断病变血供情况，分清血管、淋巴及周围等密度组织的毗邻关系[2-3]。其中，CT造影剂注射的成败会直接影响到病变组织与正常组织的密度鉴别，而CT增强扫描前后的护理工作是保证获取准确有效的影像信息的重要环节之一[4]。由于CT高压注射器注药速度快（CTA扫描速度4-5ml/s），对血管壁的冲击力大，且造影剂粘稠度大，渗透压高（500-700mosm/kg H2O）[5]。可使被注射的浅静脉血管破裂，造影剂漏出血管渗入邻近组织间隙，导致局部组织损伤及水肿，是造成造影剂外渗的主要原因，也是CT增强严重的并发症之一[6-7]。故预防CT造影剂的渗漏并对其进行及时的应急处理，对患者注射部位的预后有着重要的作用和意义。
1.临床资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析上海交通大学医学院附属第九人民医院2010年4月—2014年10月因临床怀疑颌面部肿瘤行颌面部CT增强扫描患者17326例，造影剂外渗患者72例，其中，男性46例，女性26例，年龄19—81岁，平均年龄56.9岁，所有患者签署知情同意书；12例接受过1个疗程的化疗，21例接受过≥2个疗程的化疗，9例接受过/正在接受放疗；腮腺部来源肿瘤33例，颌下腺来源肿瘤21例，颌面部其他部位来源肿瘤18例。
1.2 造影方法及造影剂使用
所有患者使用PHILIPS BRILLIANCE 64排螺旋CT扫描机；高压注射器为Mallinckrodt（115VAC，4A，50/60Hz）；造影剂均为非离子型，无色或淡黄色澄明液体，CT扫描前均无需做碘过敏试验[8]，包括：X—碘海醇注射液（欧乃派克，350mg I/ml，100ml）、碘佛醇注射液（320mg I/ml，100ml）、碘帕醇注射液（典比乐300mg I/ml，100ml）及碘克沙醇注射液（320mg I/ml，100ml）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆CT造影剂注射时速率为2.0ml～5.0 ml（CTA3.0-4.0ml，常规增强2.5～3.0ml，功能成像增强4.0～5.0ml），成人一般剂量为50 ml～100 ml，儿童使用剂量为1 ml /kg～3 ml /kg。
1.3 常规护理措施
造影前详细询问患者有无药物过敏史及甲亢、高血压、糖尿病等病史，询问肝肾功能，判断是否属于禁忌证。选择上肢较粗、直且弹性好的静脉血管，避开皮肤破损、关节及疤痕部位[9]。穿刺见回血后再进针1cm以上，除常规固定胶布外，在针翼上加一条胶布固定，另外用两条胶布固定在针头软管部分，防止针头移位，欠合作者用夹板固定[10]。连接高压注射器前，先用生理盐水10ml静脉推注，无外渗后连接高压注射器，CT增强扫描前，再次推入10ml生理盐水，观察局部无肿胀后再进行操作。与技术员密切配合，当技术员按下注射按钮后，在高压注射器开始注药到开始扫描前的15～20秒的安全时间内，护士应守护患者身边并密切观察患者有无不适，注射部位有无水肿，给予患者心理支持，一旦发现及时停止注药。CT增强扫描后，常规嘱咐患者在扫描室外静坐30分钟，无不适感则拔出静脉穿刺针，并按压注射部位15～20分钟[11]，嘱咐患者多饮水，加快造影剂排泄，并注意观察小便情况。
2.结果
2010年4月～2014年10月，72例行颌面部CT增强患者发生渗出现象，占颌面部CT增强总检查人数的0.42%，41例（56.94%）为手背部静脉穿刺，24例（33.33%）为肘部静脉穿刺（包括肘正中静脉，头静脉，贵要静脉），7例（9.72%）为前臂静脉穿刺。颌面部CT增强渗出患者中，按扫描类别分，包括CTA扫描42例（58.33%），常规增强21例（29.17%），功能成像增强9例（12.5%）；按造影剂分：使用X—碘海醇注射液渗出者为22例（30.56%）、碘佛醇注射液19例（26.39%）、碘帕醇注射液15例（20.83%）及碘克沙醇注射液16例（22.22%）。按CT造影剂注射速率分，速率为2.0～3.0ml的为14例（19.44%），速率为3.0～4.0ml的19例（26.39%），速率为4.0～5.0 ml的39例（54.17%）；按造影剂剂量分，注射剂量≤70ml的渗出者为25例（34.72%），70～100ml的渗出者为47例（65.28%）；按渗出面积分，56例（77.78%）为轻度造影剂外渗 (造影剂渗出小于10ml)，12例(16.67%)为中度造影剂外渗 (造影剂渗出大于等于10ml小于50ml) ，4例(5.56%)为重度造影剂外渗(造影剂渗出大于等于50ml)；按肿胀范围分，肿胀范围1～3cm的54例（75%），4～10cm的14例（19.45%），肿胀累及远端上肢软组织的4例（5.56%）。重度渗出患者，渗出液大部分漏出血管外，血管内仅见部分造影剂显影，患者肢体肿胀明显。经积极处理及针对性护理，轻度造影剂外渗的病人均在4天内痊愈，中度造影剂外渗的病人均在1周内痊愈，重度造影剂外渗的病人也在10内痊愈。经随访证实均未出现后遗症。
3.讨论
造影剂外渗对病人是一种医源性损伤，而且外渗后也影响病人CT检查的准确性[12-13]。
3.1 技术预防：技术员与护士
技术员必须具备执业技术证书并经过专业培训，熟悉各部位扫描时的体位摆放，熟练操作方法及步骤。护士应具有高度责任心，努力提高穿刺水平，严格执行操作流程，正确选择血管，耐心解释增强注意事项；良好的穿刺技术能预防造影剂的外渗，如穿刺不成功，严禁在同一条血管上重复穿刺[14]。同时，我们必须充分考虑到血管选择不当会增加造影剂外渗的比率，穿刺前应常规询问静脉穿刺史；放化疗患者的血管脆性增大及变硬变细，晚期肿瘤患者的血管充盈度差，需仔细观察患者血管情况；另外，我们也必须注意老年患者的血管硬化情况，因其皮肤松弛，针头固定不牢[15]，快速注射时针头滑出血管外；同时，因老年人神经反应性降低，对疼痛刺激不敏感，早期的渗漏不能及时反应。其他：如病人衣袖太紧，造成高压注射时上段的压力太大，药液返流，渗到血管外；肥胖患者的血管细小显露不明显，穿刺针头斜面进入不完，躁动患者不配合，在等待检查的时间长，病人活动肢体等待，都会导致穿刺针移位导致造影剂外渗。另外，非离子型造影剂由于其黏稠度高、注射速度快，易发生对比剂外渗。研究证明造影剂的黏度与温度成反比，非离子型造影剂温度从20℃加热至37℃时其黏度几乎下降50%[16]，故冬天加温可以降低渗出的发生。
3.2 心理预防：病人和家属
由于患者对CT检查知识的缺乏，大部分患者在增强扫描前均有恐惧心理；有些患者由于过度紧张，会有出汗，浑身颤抖等，既给穿刺带来不便，也会造成扫描时针头脱出。所以，穿刺前要向患者及家属进行有效的沟通：介绍造影剂使用的安全性，告知患者在注药时会感到一过性身体发热以及轻微恶心现象，嘱其不必紧张，身体放松，平静呼吸；告知造影剂外渗的症状及预防知识，消除其紧张恐惧心理，并能有效的配合及正确的摆放体位。在注射过程中加强观察局部血管情况，一旦发生外渗，立即停止并采取有效的措施。当造影剂外渗时，护士应耐心倾听病人的诉说，认真向病人做解释工作，积极采取措施，及时与医生沟通[17]；疼痛加剧时，遵医嘱使用止痛药，帮助病人树立信心，提高病人的配合度。
3.3 造影剂外渗的具体护理措施
若出现渗漏后，应立即停止注射并将针头拔出，拔针前还要尽量把外渗液进行回吸处理，然后用消毒棉签对穿刺部位进行按压，防止血液外渗而使局部肿胀症状更为严重。然后向患者解释，消除其紧张情绪，告知其局部按压15～20分钟，冷敷可使局部血管收缩，减轻局部水肿和药物的扩散，还可抑制局部组织细胞活动，使神经末梢敏感性降低而减轻疼痛；并嘱咐患者随时注意患肢颜色、痛温觉等，直至肿胀消失、完全恢复正常；严重者留院观察，按以上方法处理，一般5～7天后肿胀肢体消退。具体措施如下：
（1)局部冰敷：24H内局部冰敷，每2H更换一次，既要保证冰敷的目的，又要避免冻伤，渗漏部位垫3～4层纱布，严禁冰块直接接触皮肤。
（2)局部红肿：48H后，给予50%的硫酸镁或者20%甘露醇湿敷患处，每次湿敷30 min，2 H交替1次，嘱咐病人抬高患肢，密切观察患肢血运，并加强功能锻炼，一般2～3天可以消肿。50％硫酸镁对血管有扩张作用，高渗作用可使组织脱水促使水肿消退[18]。20% 甘露醇化学性质较稳定，不易被分解，相对于组织液是高渗的，局部湿敷可产生高渗透压，肿胀组织中的水肿液向外吸出，从而达到消肿的目的[19]。
（3)出现水疱：可以无菌注射器抽吸尽水疱内的液体，周围皮肤用不含醇的碘伏消毒[20]，还要保持皮肤表面的干燥，用无菌敷料覆盖，防止患处感染。
（4)疼痛：评估造影剂外渗的程度，用地塞米松5MG+2%普鲁卡因2ml局部封闭，以减轻病人的疼痛程度；用地塞米松湿敷，可以缓解局部组织过敏，又能修复局部血管内皮，减少体液的渗出情况，使肿胀局限和消退。
（5)溃疡：可用0.9% 氯化钠注射液清洗创面，如有脓液，可用双氧水清洗，将坏死组织除去，并用消毒的干棉签将组织中的气体及液体挤压出来，然后用康复新湿敷[21]。
（6)其他处理方法：外渗程度严重时，应及时报告医生，根据情况手术治疗，包括切开引流术、抽吸术、灌洗术及筋膜切开术。
因此，我们认为有效的预防是防止造影剂外渗的关键，及时正确的处理可以最大限度减轻患者的痛苦，防止并发症的发生，提高CT增强检查的成功率。
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论文作者:方伟华,孙琦(通讯作者),董敏俊,陶晓峰
论文发表刊物:《医药前沿》2016年2月第5期
论文发表时间:2016/5/23
标签：造影论文; 外渗论文; 患者论文; 血管论文; 静脉论文; 局部论文; 面部论文; 《医药前沿》2016年2月第5期论文;