黄晓蓉
（新疆奎屯生产建设兵团农七师131团医院放射科 新疆 伊犁 833200）
【摘要】目的:总结分析不典型肺结核的X线影像特征，为临床诊断提供参考依据，以提高对不典型肺炎的临床诊断率。方法：从2012年9月—2014年12月在本院确诊的不典型肺结核患者中随机抽取36例，回顾性分析其X线影像资料，探讨X线表现特点。结果：不典型肺结核X线影像特点为肺门外或下方纹理紊乱、模糊或存在不少结节与条索状影；纵膈孤立存在、两肺通常有结节，肺门可见肿块；下肺野出现阴影，呈小斑片状；中舌叶或下叶有阴影，呈大片状；肺内肿块壁厚有大空洞。结论：了解不典型肺结核X线片的影像特征有助于提高临床诊断率，尽早发现病情，改善预后。
【关键词】不典型肺结核；X线影像；诊断
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）12-0193-02
为提高不典型肺结核的临床诊断率，现选取2012年9月—2014年12月本院收治的不典型肺结核患者36例，回顾性分析其临床资料，总结X线片影像特点，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组36例不典型肺结核患者中，男25例，女11例；年龄在17～59岁之间，平均年龄为（35.7±3.5）岁；病程为7d～17年。临床症状以发热、咳嗽、咳血、咳痰、乏力、胸痛为主。全部患者均行X线检查，每人摄片次数在3次以上。同时，安排两名经验丰富的X线放射医生共同阅片。
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1.2 诊断依据
（1）痰菌检验结果呈阳性；（2）结核菌素试验显示为（++）；（3）经病灶穿刺活检证实；（4）经纤维支气管镜检证实；（5）在抗结核治疗后发现X线影像有所变化，病情有所改善；（6）手术切除病理检查证实。若患者满足上述一项或几项标准，即可诊断为不典型肺结核[1]。
1.3 方法
收集本组患者的X线片，进行回顾性分析。本组患者均在胸部前后位与侧位方向摄片，复查时仍需摄片。同时，结合患者的胸部X线影像图进行综合分析。个别患者还应结合透视检查结果进行分析。
2.结果
2.1 病灶部位
右上叶17例，右下叶4例，右中叶9例，左上叶12例，左下叶3例，左肺门2例，右肺门5例，上纵隔1例。
2.2 病灶形态
（1）在肺门外或肺门下方的肺部纹理比较紊乱、模糊，或伴有结节，本组有16例；（2）纵膈与肺门肿块孤立存在，本组有7例；（3）下肺野出现阴影，呈小斑片状，本组有5例；（4）中舌叶或下叶出现阴影，呈大片状，本组有3例；（5）肺部肿块直径在4cm以上有2例；（6）3例患者两肺存在多发结节。
3.讨论
3.1 发病机制
不典型肺结核是指发病年龄、病灶部位、X线影像特征等均不符合普通肺结核的相关标准。该病病灶通常在肺门或肺下叶背段部位。20～40岁左右的人群是该病的高发群体，而老年人多继发于本人肺部陈旧性结核[2]。由于国内在肺结核治疗与用药方面不够规范，加上流动人员的增多，致使不典型肺结核发病率日益上升。
该病的发病机制主要是酪化淋巴结面向下叶支气管发生破裂后引起的，或者是由于不典型性血行感染而引发的。本次研究发现右侧病灶多于左侧，表现为多形态与多灶症等特点，和相关文献报道一致。（1）空洞型：下叶单侧薄壁出现大空洞，四周有条索影，通常可发现播散灶。空洞的形成是由于机体与药物无法抑制结核菌的生长，导致结核菌顺着支气管与血管传播，同时，局部病灶经溶解液化后，从支气管排出，便会形成空洞。空洞型病灶会继续向周围播散，患者咳嗽时，飞沫中常带有结核菌，增大了结核病的传染风险[3]。（2）球形病灶型：病灶特点为有纤维包裹，边界明显，呈球形干酪坏死状。当结核空洞引流支气管堵塞后，干酪样坏死物质会将空洞填满，从而形成此类病灶；或者是由数个结核病灶互相融合而成的新病灶；又或是浸润肺结核开始痊愈时，干酪样坏死灶被纤维包裹后形成的。（3）支气管肺炎型：病灶边缘可见模糊的阴影，呈大片或小片状。对结核菌比较敏感的患者，如果免疫力下降时，结核菌就会在体内迅速繁殖，从而使病菌毒性增强，并释放出很多结核菌素蛋白。因此，这属于过敏占优势的渗出性病变。和肺下叶炎症的X线影像与临床症状比较类似，应注意鉴别，通常可利用痰结核菌阳性进行鉴别[4]。（4）混合型：当发现空洞与球形病灶同时存在时，说明为混合型病灶。一般是由于年龄等因素引起的。
3.2 鉴别诊断
在诊断过程中，医生要留意患者的病史以及接触史，并仔细观察X线胸片特点。另外，要结合相关实验检查结果，发现结核杆菌后才能确诊。对短期内难以确诊者，可给予诊断性治疗，并关注其病情动态。
要注意和以下疾病进行鉴别：（1）肺结核空洞与肺癌空洞、急性肺脓肿空洞：结核性空洞通常没有液平面，而急性肺脓肿空洞含有宽液平面。肺癌空洞一般为厚壁偏心型，可见凹凸不平的壁结节，外部存在分叶毛刺；（2）和周围型肺癌的鉴别：肺癌X线片中可观察到块状病灶，极少钙化，附近可见分叶、短毛刺，一般无卫星灶。而结核病病灶呈球状，有钙化现象，其边缘光滑整齐，附近存在卫星灶[5]；（3）和肺炎的鉴别：肺结核密度不均，给予单一抗炎治疗后症状无改善。肺炎密度通常为均匀的浅淡影，抗炎治疗后症状会明显改善。
总之，X线片是诊断该病的主要手段，但由于该病缺乏典型的临床表现与X线影像特征，给临床诊断造成了不少困难。因此，对疑似病例要根据X线片检查与痰检结果、临床症状等进行综合分析，尽量减少误诊。
【参考文献】
[1] 郭长苟.浅谈不典型肺结核病误诊原因及诊断心得[J].医学信息，2011，24（5）：215-216.
[2] 刘靖元，林焕兴，邓章莉.不典型肺结核的X线检查分析[J].中国当代医药，2011，18（21）：123-124.
[3] 罗菊萍.不典型肺结核X线和临床分析[J].社区卫生保健，2010，9（4）：282-283.
[4] 孔祥惠.100例不典型肺结核X线影像学观察分析[J].中国现代药物应用，2014，8（5）：100-101.
[5] 赖晓宇.41例不典型肺结核的影像学诊断分析[J].中国当代医药，2010，17（21）：103-104.
论文作者:黄晓蓉
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第12期供稿
论文发表时间:2015/7/27
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