山东省文登整骨医院脊柱脊髓科二 264400
静脉血栓栓塞是下肢深静脉血栓和肺栓塞的总称，为骨科手术后的常见并发症[1]。脊髓损伤患者多数伴有下肢瘫痪，长期卧床、活动减少，是静脉血栓栓塞的高危人群。第七届美国胸科医师协会（ACCP），将脊髓损伤患者列为血栓风险分层的极高危层。目前研究发现在脊髓损伤急性期发生深部静脉血栓的约15%，发生肺栓塞的约5%[2]，是影响脊髓损伤患者的生存率和死亡率的重要因素之一。因此，临床医护人员必须高度重视脊髓损伤患者，采取积极有效的措施预防静脉血栓栓塞的发生。目前静脉血栓栓塞的预防方法主要分为药物性预防和机械性预防，我科对脊髓损伤的患者研究采用药物预防加机械预防的方法，即使用低分子肝素钙联合气压治疗预防静脉血栓栓塞，取得了满意的效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2011年1月至2014年12月入住我科的225例脊髓损伤的患者。其中男132例，女93例，年龄15～89岁，平均年龄57.5岁。将2011年1月至2012年12月收治的110名脊髓损伤的患者作为对照组。将2013年1月至2014年12月收治的115名脊髓损伤的患者作为治疗组。两组患者在性别、年龄、疾病分类上无统计学差异，具有可比性。
1.2 实施方法 所有病例治疗前均进行常规检查，排除已有或既往有静脉血栓病史者，有抗凝和气压治疗禁忌症者。对照组采用抬高双下肢、向心性按摩、被动活动肢体等常规方法。治疗组在常规方法的基础上，术后12h给予低分子肝素钙2500单位皮下注射，次日起2次／d皮下注射，连续用药7～10d。同时术后1～2h给予双下肢间歇气压治疗1次，次日起2次／d，每次30min，连续使用7天。
1.3 护理措施
1.3.1 病情的观察护理 护士入院时应根据既往史、病情、辅助检查等做好全面评估。每日严格交接班，观察患者的神志、生命体征、双下肢的颜色、皮温、肿胀程度、足背动脉搏动情况等，每日测量双下肢周径，注意询问患者有无胸闷、憋气、呼吸困难等不适，时刻警惕静脉血栓栓塞的发生。做好宣教让患者了解潜在的危险因素，以引起重视并积极的配合治疗护理。禁止吸烟，以减少尼古丁引起的血管收缩，损伤血管内皮细胞。
1.3.2 药物预防（低分子肝素钙）的护理
1.3.2.1 使用低分子肝素钙期间应注意有无出血征象，如咯血、鼻衄、牙龈出血、血尿、黑便、皮下出血等情况，观察记录出血量、引流量，定期复查血常规、下肢血管彩超［3］。做好刀口和引流管的护理，既要保持引流管的通畅，减轻局部因血肿压迫影响静脉回流，又要注意渗血及引流液色、量、性状的观察，及早发现出血倾向。
1.3.2.2 为降低患者的血液粘稠度，避免因抗凝治疗引发消化道等不良反应，在饮食方面应注意指导患者多进食低脂、适量高蛋白、清淡、易消化的食物，忌食粗糙、辛辣、刺激性食物，多饮水，多食新鲜的蔬菜水果，保证大便通畅。少进甜食，避免产气食物摄入，避免腹胀，以免腹压增加，影响下肢静脉回流。
1.3.2.3 尽量避免在下肢进行静脉穿刺或输液，避免同一肢体或同一部位反复穿刺，以减轻对血管内膜的损伤。
1.3.3 机械预防（气压治疗）的护理 制定机械预防静脉血栓的功能锻炼计划，并认真执行。
1.3.3.1 应用气压治疗仪进行双下肢间歇性充气加压，治疗时将患者的下肢置于治疗仪的套筒内，妥善固定，松紧以能容纳一指为宜。依次从脚踝、小腿向大腿方向充气加压，依次为45、35、30mmHg［4］。治疗过程中注意观察各接口连接是否紧密，以免松脱造成压力泄露。
1.3.3.2 功能锻炼 ①被动按摩腿部肌肉，自下而上；拇指和食指对扣呈杯状姿势，从跟腱远端向近端挤捏小腿、大腿肌肉。上述动作每次10min，间隔1～2h重复一次；②被动运动：被动伸屈髋、膝、踝关节，做足趾的屈、伸，踝跖屈、背伸、内翻、外翻，每个动作20次，每次20～30min，锻炼内容逐项进行，每日3～4轮。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆被动运动宜平稳缓和；③每2h翻身1次，翻身后肢体摆放于功能位。侧卧时两腿夹一小枕，上下膝关节不能重叠。平卧时双膝下至足跟抬高20～30cm。
2 结果
应用SPSS13.0统计软件，对两组患者资料进行统计学处理，Ｐ＜0.05为差异有显著意义。（见表1）
表１ 两组脊髓损伤患者的深静脉血栓、肺栓塞的比较ｎ（％）
组别 例数下肢深静脉血栓形成肺栓塞
对照组11014（12.73） 5（4.55）
治疗组1150（0）0（0）
注：与对照组比较，Ｐ＜0.05。
3 讨论
脊髓损伤患者静脉血栓栓塞的发生有其独特原因：①脊髓伤后因病情和治疗所限需长期卧床，双下肢运动减少，失去肌肉泵的作用，使血流减慢；②手术中长时间俯卧位增加腹压，压迫股、髂静脉，使腹、盆腔静脉回流受阻，血流变缓；③术中牵拉胸腹腔大血管，导致血管壁损伤；④伤后激活凝血系统，使血液呈高凝状态。手术创伤大，失血多造成血液成分改变。诸多因素的共同作用，导致脊髓损伤患者成为静脉血栓栓塞的高危人群，我们应高度重视，以免产生严重后果。
脊髓损伤患者情绪波动大，可介绍与同病种的患者接触，使其对疾病的治疗、预后、康复情况有清晰的认识，以消除不良情绪，积极配合治疗及护理。伤后患者要较长时间卧床休养，术后返回病房时需平卧以减少术区出血可能，此时应注意将下肢适度抬高，利用重力原理促进静脉回流。天气寒冷时注意保暖双下肢，避免因过冷刺激，导致静脉痉挛、血液淤积。每天更换时注意评估皮肤状况，观察有无红、肿、痛等症状，观察局部血运情况并做好交班与记录工作。
低分子肝素钙有明显而持久的抗血栓作用，同时并不增加出血的发生率。应注意的是存在活动性出血、凝血障碍、骨筋膜室综合征、急性脊髓损伤、血小板显著减少、颅内出血、既往胃肠道出血等情况时应慎重选择抗凝药物［5］。
气压治疗仪由于周期性加压、减压的机械作用产生搏动性的血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，预防凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附，防止血栓形成［6］。配合切实可行的功能锻炼计划，对肢体进行被动活动和肌肉按摩，增加肌肉泵的作用，使静脉血加速向心方向流动，既可预防静脉血栓的形成，又可防止肌肉萎缩。
我们的临床实践证明，准确的评估，针对性、预防性的护理，密切的观察，积极的功能锻炼，抗凝药、气压治疗的配合使用，对预防静脉血栓栓塞起到积极作用，可有效避免静脉血栓形成。
参考文献：
[1]于峥嵘，李淳德，邑晓东，等。脊柱手术后静脉血栓栓塞的风险与预防［J］，中国脊柱脊髓杂志，2008，18（6）：434.
[2]孙永新，赵迎娱，刘宁。动静脉泵干预脊髓损伤合并深静脉血栓形成者股总静脉的血流动力学变化［J］，中国组织工程研究与临床康复，2010，14（46）：8705.
[3]唐亮，丁健，朱洁等。低分子肝素对脊柱脊髓术后预防下肢深静脉栓塞的临床疗效及安全性分析［J］，中国矫形外科杂志，2012，20（3）：218.
[4]杨海荣。低分子肝素钙联合双下肢气压泵在预防妇科手术术后深静脉血栓形成中的作用［J］，中国医学工程，2015，23（5）：115.
[5]吴新军，罗飞，程鹏，等。脊柱手术后静脉血栓栓塞症的护理干预体会［J］，局解手术学杂志，2011，20（6）：688-689.
[6]李艳红，温开萍。四肢血液循环泵在预防髋部手术患者下肢深静脉血栓中的应用［J］．护理实践与研究，2009，6（ 14）：37－38．
论文作者:于先会,张秀丽
论文发表刊物:《健康世界》2015年28期供稿
论文发表时间:2016/4/8
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