【摘要】目的：本文探讨重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中患者的疗效，总结护理经验。方法：选取2010年1月至2012年12月在我科住院行rt-PA静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者109例，溶栓前、溶栓过程中及溶栓后予以标准化护理，记录患者的生命体征及并发症，评估患者的预后。结果：rt-PA静脉溶栓治疗护理包括溶栓前的准备，溶栓时的用药管理及病情观察，溶栓后的护理，在溶栓过程及溶栓后密切监测患者生命体征及病情变化，溶栓后早期给予饮食指导及康复训练；109例患者中，81例病人基本痊愈，20例遗留不同程度肢体活动障碍，治疗有效率95.8%。结论：rt-PA静脉溶栓治疗显著改善急性缺血性卒中患者的预后，溶栓前、溶栓过程中及溶栓后应给予患者全面细致的护理。
【关键词】静脉溶栓；急性缺血性卒中；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）11-0300-02
急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS）是威胁人类生命和生活质量的重大疾病之一，其死亡率和致残率极高，如何提高AIS的治疗效果，挽救病人生命及提高生存质量是医务人员一直致力解决的问题。急性期静脉溶栓治疗可使缺血的脑组织迅速恢复血供，挽救缺血半暗带，减小梗死面积。溶栓治疗的原理是将纤溶酶原激活变为纤溶酶，作用于纤维蛋白原或纤维蛋白，使其降解为可溶性纤维蛋白降解产物，同时可以降解多种血浆蛋白，从而达到溶解血栓的目的。
重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）是体内主要有血管内皮细胞合成并释放的丝氨酸蛋白酶，可特异的作用于纤溶酶原，激活凝血块上的纤溶酶原，但对血液循环中的纤溶酶原亲和力较小，很少产生全身抗凝，纤溶状态。rt-PA静脉溶栓治疗缺血性脑卒中1996年通过美国FDA认证，是目前为止唯一通过FDA批准用于急性脑梗死的溶栓药物，1999年通过加拿大认证，2002年在欧洲通过认证，被大多数国家和国际卒中联合会认为是脑梗死的一线治疗药物[1],美国国立卫生研究院的神经功能异常和卒中研究（NINDS）证实静脉应用rt-PA可明显改善急性脑梗死患者的预后[2]。急性缺血性卒中溶栓前、溶栓过程中及溶栓后的细致的护理非常重要，可以早期观察到患者的病情变化及并发症。本研究回顾性分析在我科行静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，观察患者的预后、总结护理经验。
1.临床资料
选择2010年01月至2012年12月在我科住院并行rt-PA静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中病人106例，均通过脑CT检查和/或MRI检查确诊，排除近期有严重的脑出血，发病时没有癫痫发作及严重的中枢神经系统损害病史者。其中女44例，男62例；年龄34岁～84岁，平均59岁；发病时间均在4.5h以内，为首次发病。所有病例均表现为不同程度的肢体瘫痪、言语不清等，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》的静脉溶栓指证[3]。rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg，将总剂量的10％于1分钟内团注，将剩余的90％用0.9%生理盐水稀释至0.2mg/ml浓度混匀后静点，持续1小时。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管，严格卧床24h，24h内不使用静脉肝素和抗血小板药物[4]，24h后重复CT/MRI没有发现出血，可以开始使用抗血小板药物和/或低分子肝素；禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。通过对病人的精心护理，81例病人基本痊愈，肢体肌力恢复正常，言语清楚；20例出现脑出血、再灌注损伤、再发缺血等并发症后经治疗好转，肢体肌力恢复到3级，言语清楚；5例溶栓无效，并发脑疝（2例）或症状性脑出血（3例）死亡。治疗有效率为95.8%，溶栓后症状性脑出血发生率2.8%。
2.护理
2.1 溶栓前的准备
所有病人入住神经内科卒中单元，保持病房安静，限制探视人数及时间，抬高床头15°～30°，呈低半卧位，避免加重脑缺血。准备各种抢救器材及药物。严密观察病情，缩短发病至溶栓治疗的间隔时间。以最短时间询问病史，迅速准确采集各项血液标本，监测凝出血时间、凝血酶原时间、血小板、肾功能等血液指标变化。掌握溶栓治疗的禁忌证及适应证。按医嘱给氧，且根据病情调节氧流量。心电监护仪监测病人生命体征至少48h。注意观察并记录病人溶栓前的意识、肢体功能障碍情况。随时关注其眼结膜、皮肤黏膜、口腔及消化道有无出血倾向。尽量避免留置胃管及尿管。征得病人及家属知情同意后立即进行溶栓治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.2 溶栓时的护理
严密监测病情，观察生命体征、意识、语言、瞳孔及肌力情况，有异常及时通知医师。掌握rt-PA的用药方法、用量、途径及时间。注意静滴泵控制输液速度，确保溶栓的效果，rt-PA滴入时间不超过1h。开始滴注15min～20min内，应认真观察病人反映，并询问其感受；用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。如发现神经功能症状加重（如意识障碍加深、肌力减弱、视力减弱、语言障碍加重、严重头痛、呕吐或出现新的神经功能缺损等），考虑出血并发症或输注过程中发生脑出血，则立刻停止rt-PA输注，通知医生并复查头部CT，必要时复查血常规、PT、APTT及纤维蛋白原。
2.3 溶栓后的护理
2.3.1密切观察病情[3] 注意病人语言、肌力和神经系统功能恢复情况。观察瞳孔大小及对光反射情况。在溶栓后24 h内，严密监测生命体征、神经功能变化。测血压q15min×2h，其后q60min×22h；神经功能评分q1h×6h，其后q3h×18h；24h后每天神经系统检查并记录NIHSS评分；维持血压低于180/100mmHg。如果发现2次或持续性收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则给予拉贝洛尔10mg静注，持续1～2分钟以上。如果血压仍>180/100mmHg，可每10～15分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150mg。也可给予乌拉地尔25mg缓慢静注，输液速度根据病人的血压酌情调整，初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。
2.3.2并发症观察及护理 有研究报道，静脉rt-PA溶栓脑出血发生率为5.9％[5]。所以护士必须密切观察病人有无颅内和其他部位出血征象，主要监测穿刺点、抗凝药物皮下注射点、未愈合伤口；评估有无潜在出血和明显出血征象：眼底、牙龈、尿、大便、呕吐物、痰等；监测内出血征象：心率加快、血压降低、 烦躁不安、尿量减少。告知病人及家属加强自我防护的重要性。并及时采集血标本，监测血指标变化。输液完拔针后，嘱病人及家属适当延长按压时间。对长期输液者予留置套管针，并减少不必要的皮下注射和肌肉注射。严密观察病人血压，血压值较低时可能有出血的发生。有些病人溶栓后肌力本来已经恢复，但过了数小时后，肌力下降，可能与脑出血、血管再闭塞及再灌注自由基损害有关，需注意询问患者主诉，及时发现病情变化及协助医师处理。
2.3.3饮食及休息 保持病房安静，减少搬动及探视，白天拉上窗帘，以防光线刺激，保证病人的休息环境。溶栓初期不应立即进食，12h后可根据病情进易消化饮食，少食多餐，进低盐、低脂、低胆固醇、富含维生素和粗纤维的食物，多食蔬菜和水果[6]。对不能自己进食者进行鼻饲，并做口腔护理。2～3h督促并协助病人翻身1次，以防压疮。保持病人大便通畅，对不畅者应用缓泻剂或开塞露40mL肛塞加温水灌肠，以防便秘。
2.3.4康复训练 病人病情平稳后应尽早开始肢体康复训练。卧床时指导患者做患肢的被动与主动功能锻炼，如Bobath手法，握拳、对指训练、床上桥式运动等。如果病人可下床，每天坚持至少2次步行活动，加强关节活动，加快血液循环，促进肢体肌力恢复。活动时要注意先室内后室外，循序渐进，每天增加活动次数及时间，感到疲劳和不适时立即停止活动。告诉家属加强陪护，避免跌倒的发生。
3.结语
急性缺血性脑卒中的静脉溶栓护理是一个多因素作用、复杂、多环节的有机整体，其中任何环节的中断都将影响治疗的安全和有效性[7]。护士需具有丰富的临床经验、较高的专业素质和敏锐的观察力，熟练掌握rt-PA用药原则、方法，以及可能出现的并发症，对病人已经或可能出现的问题要及时发现、及时处理，针对病情变化，采取相应措施，同时重视溶栓后并发症的观察与护理、饮食休息和早期康复训练，提高患者的生活与生存质量。
【参考文献】
[1] Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, et al. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet, 2007,369(9558):275-82.
[2] McCullough LD, Beauchamp NB, Wityk R. Recent advances in the diagnosis and treatment of stroke. Surv Ophthalmol, 2001,45(4):317-30.
[3]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志, 2010,43(2):146-153.
[4] Adams HP Jr, del ZG, Alberts MJ, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Circulation, 2007,115(20):e478-534.
[5] Hacke W, Donnan G, Fieschi C, et al. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet, 2004,363(9411):768-74.
[6]刘云平.急性脑梗死静脉溶栓治疗的护理.护理研究, 2012,26(33):3147-3148.
[7]冀瑞俊, 贾建平, 马欣, 等.急性缺血性脑血管病组织化溶栓干预管理模式的构想——溶栓链和溶栓单元. 脑与神经疾病杂志, 2010,18(01):6-11.
论文作者:孙永蓉,施蓉芳
论文发表刊物:《医药前沿》2018年4月第11期
论文发表时间:2018/4/11
标签：溶栓论文; 缺血性论文; 静脉论文; 病人论文; 患者论文; 病情论文; 脑出血论文; 《医药前沿》2018年4月第11期论文;