【摘要】 目的 探讨术前心理干预对臂丛神经损伤后疼痛患者手术前抑郁、焦虑的影响.方法 选取２０１０年８月~２０１２年８月期间择期行脊髓背根入髓区毁损术(DREZ)治疗臂丛神经损伤后疼痛患者３０例为对照组,选取２０１２年９月~２０１４年８月期间择期行脊髓背根入髓区毁损术(DREZ)治疗臂丛神经损伤后疼痛患者３０例为干预组,对照组只接受常规护理,干预组在此基础上给与心理干预,比较两组患者入手术室前后的平均动脉压和心率,应用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评价干预前后患者焦虑和抑郁水平.结果 与对照组相比,通过心理干预,干预组患者术前一日SAS评分[(５２．１２±３．４６)分]和SDS评分[(４７．４９±５．４４)分]均明显降低,差异有统计学意义(t值分别为２．９８,６．８７;P＜０．０５);干预组入手术室后平均动脉压[(８８．５±２．８)mmHg)]和心率[(８７．５±３．６)次/min)]亦优于对照组,差异有统计学意义(t值分别为３．６４,３．２３;P＜０．０５).结论 术前心理干预能够解决臂丛神经损伤后疼痛患者的各种负性情绪及心理问题,改善患者的心理状态,有效缓解术前应激反应强度,使手术治疗效果得到充分保障. 【关键词】 心理干预;臂丛神经损伤;疼痛;负性情绪【中图分类号】R４４４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１１９４－０２
臂丛神经损伤后疼痛是临床上常见的慢性顽固性神经源性疼痛,文献报道约３０％－９０％ 的臂丛神经撕脱伤患者会出现慢性疼痛,其中约９０％ 的患者为重度疼痛[１],药物治疗常无效,致残率较高,严重影响患者的生活质量,需要外科手术治疗达到止痛的目的.脊髓背根入髓区(dorsalrootentryzone,DREZ)毁损术最早用于治疗癌症侵及臂丛神经后疼痛,疗效令人鼓舞,随后逐渐用于治疗多种顽固性疼痛,如臂丛神经撕脱或损伤后疼痛、__________残肢痛、幻肢痛、脊髓或马尾损伤后疼痛、带状疱疹后疼痛等,其中长期疗效肯定的是臂丛神经撕脱或损伤后疼痛、脊髓损伤后疼痛及幻肢痛[２],而患者长年求医治病担心手术的预后,对手术缺乏信心,易产生强烈的负性心理.臂丛神经损伤后疼痛的患者心理变化复杂,常出现不良心理反应,其中以抑郁症状和焦虑症状最为常见,同时疼痛与不良反应互为因果.国内外的报道提示,适当的心理干预对稳定患者心身状况、改善躯体症状有较大的帮助,有助于患者疾病的治疗[３－５],术前给与系统的、合理的心理干预可有助于降低患者的焦虑抑郁情绪,从而提高患者手术整体疗效.
１ 对象和方法
１．１ 研究对象 选取２０１０年８月~２０１４年８月期间在首都医科大学宣武医院择期行脊髓背根入髓区毁损术(DREZ)治疗臂丛神经损伤后疼痛患者６０ 例,其中２０１０年８月~２０１２年８月期间患者为对照组３０例,其中男２１例,女９例,年龄３０~６９岁,平均(５０．６±９．２)岁;左侧１６例,右侧１４例,其中１４例截肢;致伤原因:交通伤１６例,机器撕脱伤７例,砸伤５例,高空跌落l例,高压水枪冲击伤１例;疼痛部位:多累及肘部以下,占９５％(２８/３０),仅２例患者疼痛的部位只累及上臂或肩部.选取２０１２年９月~２０１４年８月期间患者３０例为干预组,其中男２２例,女８例,年龄２６~７２岁,平均(４６．５±４．７)岁;左侧１７例, 右侧１３例,其中８例截肢;致伤原因:交通伤１９例,机器撕脱伤５例,砸伤５ 例,高空跌落l例;疼痛部位:多累及肘部以下,占９５％(２７/３０),仅３例患者疼痛的部位只累及上臂或肩部.患者典型的疼痛均表现为持续性疼痛背景下的阵发疼痛加重,伴电击、搏动、针刺、刀割、绞榨、紧束或灼热样性质,VAS 为６－１０分,平均８．８分,所有患者均经正规药物镇痛治疗后疼痛无法控制.两组患者在年龄、受伤部位、致伤原因、疼痛表现等方面差异均无统计学意义(P＞０．０５),具有组间可比性. １．２ 研究工具１．２．１ 应激指标:心率(HR)与平均动脉压(MAP)动态指标.注:平均动脉压＝(收缩压＋２×舒张压)/３.１．２．２ 焦虑自评量表(self－ratinganxietyscale,SAS)[６]:主要评定心理感受和躯体症状,分１~４级评定,累积各条目得分为SAS总分,总分越高,提示焦虑程度越重.１．２．３ 抑郁自评量表(self－ratingdepressionscale,SDS)[６],除测试内容与SAS不同,项目及评定依据与SAS基本相同,累积各条目得分为总分,总分越高,抑郁情绪越严重.
１．３ 研究方法１．３．１ 对照组实施术前常规护理,即密切观察病情,疼痛的护理,做好术前准备,对患者进行一般健康教育.宣教麻醉方式、手术注意事项、术后并发症预防.１．３．２ 观察组在术前常规护理基础上加强心理干预 干预方法:(１)建立良好的护患关系:在心理咨询中,人与人之间的关系在心理治疗中起关键性的作用,并贯穿于心理治疗的整个过程中.臂丛神经损伤后疼痛的患者由于长期卧床,生活不能自理,同时受疼痛折磨,护士从入院开始应主动询问患者的疼痛情况,关注患者的疼痛性质、部位、发作形式、频率以及患者对疼痛的耐受程度和患者对疼痛的应对方法.在做好常规护理的基础上积极、主动、热情的与患者交谈和沟通,理解关心患者,熟悉和适应环境,帮助病人尽快进入病人角色,同时对待患者要态度和蔼、认真,要有耐心和同情心,在生活上给予细心照料,尽量满足其合理要求,增加对医护人员的信任,建立良好的护患关系;(２) 心理社会因素评估[７]:由指定护士评估影响患者健康的心理社会因素,根据评估情况,并结合患者的个人实际制定适合各个患者的心理护理计划;(３)个性化的心理治疗:医护人员增加陪伴患者的时间,多与患者聊天分散其注意力, 以减轻疼痛的程度,按照患者的心理护理计划进行心理分析和认知治疗,认真解答患者提出的问题,逐渐接受身患疾病和手术治疗的事实,引导患者正确看待疾病,鼓励患者配合医护人员,积极与疾病作斗争;(４)支持性和暗示性心理护理:倾听患者讲述疾病治疗的过程,尽量避免患者再次重现受伤过程,以免加重负性情绪,向患者讲解情绪与疼痛的关系,正确分析患者的心理状态,通过对患者术前相关知识的指导增加患者对医护人员的信任,提高其对手术的耐受,通过了解患者对疾病的认识和手术目的、术后并发症等情况的掌握程度,为患者提供相关信息,给予合理的心理暗示,提高患者对手术注意事项和要求的认识,采取语言交流缓解患者的焦虑和抑郁不良情绪;(５)引导宣泄:由于臂丛神经损伤后疼痛患者均为残疾,加之疼痛时间较长且剧烈,常引起一系列的不良情绪如焦虑、抑郁等,甚至对生活失去信心,护理人员应以真诚的态度关心患者,让患者进行倾诉,建议其采取合理的方法发泄不良情绪,达到减压的目的.(６)患者互助治疗:安排患者与同病种术后的患者交流,了解治疗过程中的体会与感受,增强战胜疾病的信心;(７)放松疗法:在轻松的音乐背景下,指导患者深呼吸,同时收紧腹部肌肉,保持１min,然后缓缓吐气.(８)家庭及社会支持:医护人员要告知患者家属及朋友社会支持对治疗和预后的重要性,借助家庭及社会力量给予患者心理支持,营造良好的外围环境,建议他们要体谅和尊重患者,多给予其精神上的鼓励,多来探视患者,使患者感受到家庭的关爱,增加对治疗的信心;(９)强化干预:手术前一天监护室及手术室护士进行随访,再次向患者讲解DREZ毁损术的目的,强化手术中的注意事项,配合图片介绍监护室的环境,以及术后的护理方法,增加患者对监护室的感性认识,消除手术前的紧张焦虑,取得患者的理解与配合.１．３．３ 评价方法 所有患者均在入院后测定心率和平均动脉压,当日进行访视,了解患者心理状态,评定SAS、SDS,评定后对照组只接受常规护理,干预组在此基础上给与心理干预,术前一天再次进行心理状态评估以及SAS、SDS评定,术日入手术室后测定心率和平均动脉压.填表前由心理干预护士对患者做必要解释,不能独立完成自评量表者在征得患者意见后由护士代填.
１．４ 统计学方法 原始数据采用SPSS１３．０软件进行录入及分析,计量资料以x±s表示,数据差异采用两样本t检验;以P≤０．０５为差异有统计学意义.
２ 结果
２．１ 两组患者干预前后焦虑与抑郁评分比较:见表１.干预前两组患者SAS、SDS的评分基本相当,差异无统计学意义比较(P＞０．０５).干预后干预组患者的SAS、SDS评分均优于对照组,差异有统计学意义(P＜０．０５). ２．２ 两组患者干预前后HR 及MAP变化比较:见表２.干预前两组患者的HR及MAP比较,差异无统计学意义比较(P＞０．０５).干预后干预组患者的HR及MAP值均优于对照组,差异有统计学意义(P＜０．０５).
３ 讨论:
３．１ 臂丛神经损伤后疼痛患者存在的心理问题 本研究中SAS、SDS评定结果表明:臂丛神经损伤后疼痛患者普遍存在焦虑、抑郁等多种负性情绪,心理健康状况较差.产生的原因可能与疼痛所致的身心痛苦、经济负担、社会支持程度、社会的歧视、担心预后、患者对疾病治疗缺乏信心等有关.Kiersma[８]等的调查显示,当患者完全失去或者大部分失去独立生活自理能力时,带给患者的精神创伤、心理创伤远远高于疼痛等机体上的创伤.大部分臂丛神经损伤后疼痛患者与抑郁、焦虑等不良情绪互为因果,疼痛会加重焦虑、抑郁状态,不良情绪又会诱发疼痛加重.因此我们在临床上不仅要重视患者的症状和体征,还应重视患者的心理状况,当发现患者存在抑郁焦虑等情绪障碍时,应给与患者及时有效的心理干预. ３．２ 心理干预对患者心理积极的影响 心理干预是心理学理论指导下对患者的心理活动、个性特点或者心理问题进行影响,使之向预期目标发展.有研究说明,有针对性的系统的心理护理干预可增加患者对手术的认知程度,减少陌生感和恐惧感,有效地减轻焦虑[９].本研究结果显示:实施心理干预前两组患者的SAS、SDS评分差异均无显著意义,干预后干预组的评分较对照组均明显改善,提示在做好常规护理的基础上,通过对臂丛神经损伤后疼痛患者的负性情绪的心理干预,能有效患者并减轻心理障碍,帮助其建立积极的心理应对能力,改善患者的心理状态.
３．３ 心理干预能够缓解手术患者的应激反应 应激反应是指机体在受到各种强烈因素(应激源)刺激时所出现的非特异性全身反应.手术作为一种应激源,能使患者产生较强烈的生理和心理应激反应,患者表现出紧张、焦虑、恐惧等,从而引起生命体征及负性情绪的变化,甚至影响麻醉、手术效果.因此,在一定程度上,HR和MAP可以反映患者的应激状态和水平.本研究结果显示对择期行脊髓背根入髓区毁损术(DREZ)治疗臂丛神经损伤后疼痛患者手术前进行系统的心理干预,可以明显缓解其焦虑和抑郁等负性情绪,,使其心理轻松、情绪稳定地接受手术治疗,最大限度地提高了麻醉和手术效果. 总之通过实施术前心理干预能够解决臂丛神经损伤后疼痛患者的各种负性情绪及心理问题,改善患者的心理状态,有效缓解术前应激反应强度,从而为手术的顺利进行打下坚实的基础,使手术治疗效果得到充分保障. 参考文献[１] 杨润涛,黄雪薇．心理干预改善癌症患者心身状况的荟萃研究[J]．中国肿瘤,２００９,１８(３):１８７－１９０． [２] 张明园．精神科手册[M]．上海:上海科学技术出版社,２０００:４１６－４４３． [３] 张振香,郑蔚．心理护理干预对冠心病患者负性情绪的影响[J]．护士进修杂志,２００９,２４(２):１３９－１４０． [４] 唐梅,唐艳,陈秋菊,等．心理干预与帕罗西汀联合治疗对化疗期乳腺癌抑郁焦虑患者的疗效[J]．湖北医药学院学报,２０１３,３２(４):３１１－３１６．
论文作者:蒋金凤１ 王霜２
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/7
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