（1武警云南总队医院 云南 昆明 650111）（2武警总医院 北京 100036）
【摘要】目的：总结锁孔显微外科技术治疗Chiari畸形的方法与治疗效果。方法：采用锁孔显微外科技术治疗36例Chiari畸形患者，与前期49例传统手术患者近期和远期疗效进行对比分析。结果：锁孔显微外科技术治疗36例病人术后，近期临床症状消失或改善25例(有效率为69.4％)，远期临床症状消失或改善33例(有效率为91.7％)；MRI检查提示枕大池成形，脊髓蛛网膜下腔增宽；23例并发脊髓空洞症的患者中，21例术后脊髓空洞消失或明显缩小（有效率91.3％）。结论：锁孔显微外科技术治疗Chiari畸形，具有创伤小、症状改善明显和疗效稳定的优势。
【关键词】Chiari畸形；锁孔显微外科技术；小脑扁桃体复位；枕骨大孔区脑脊液循环
【中图分类号】R982 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）17-0087-02
我们自2006年01月-2015年06月共收治Chiari畸形患者85例，近5年采用锁孔显微外科技术治疗36例，与传统手术方法比较，效果良好。现报告如下。
1.临床资料与方法
1.1 一般资料
85例患者临床明确诊断为Chiari畸形,锁孔显微手术组36例中,男性13例,女性23例,年龄14～54岁,平均35.5岁；传统手术组49例中, 男性17例,女性32例,年龄16～57岁,平均37岁。均为初诊患者；病程2个月至20年不等,平均11．5年。术后随访病程6个月～5年,平均2.2年。
1.2 临床表现
依据Sac的分类,分6型：①枕大孔区受压型：颅颈椎交界处病变累及小脑、脑干下部及延髓,锁孔显微手术组15例,传统手术组21例。②发作性颅内压增高型：锁孔显微手术组3例,传统手术组4例。③脊髓中央部受损型：锁孔显微手术组共9例,传统手术组15例。④小脑型：锁孔显微手术组共5例,传统手术组3例。⑤强直型：锁孔显微手术组2例,传统手术组3例。⑥球麻痹型：锁孔显微手术组2例,传统手术组3例。
1.3 影像学MRI表现
所有病例枕大池均明显减小或消失。锁孔显微手术组：小脑扁桃体疝入枕骨大孔下缘5mm以上21例，3～5mm 15例；合并脊髓空洞23例，占63.9％：空洞腔长度<5个节段7例，5～10个节段15例，>10个节段1例；空洞／脊髓比<50％者9例，>50％者14例。传统手术组：小脑扁桃体疝入枕骨大孔下缘5mm以上27例，3～5mm 22例；合并脊髓空洞33例，占70.2％：空洞腔长度<5个节段12例，5～10个节段19例，>10个节段2例；空洞／脊髓比<50％者16例；>50％者17例。
1.4 手术方式
手术均采用枕下正中切口。传统手术组：减压骨窗大小约6cm×5cm,根据病情采用不同的手术方式治疗。锁孔显微手术组手术方法：自枕外粗隆下1～2cm至C3后正中小切口进入，切除枕大孔后缘约2.5cm，寰椎后弓约2.5cm及部分C2椎板上缘，形成骨窗大小约直径3.0cm，在显微镜下锐性切除增厚的环枕筋膜,“Y”形切开硬脑膜，打开枕大池，软膜下切除下疝的扁桃体，分离小脑延髓池、两侧小脑延髓侧池、第四脑室正中孔及两侧孔的蛛网膜粘连，直至脑脊液流出通畅，重建枕大池，不放置引流管。
1.5 统计学处理
对两组手术病例术后神经根症状、小脑症状、后组颅神经损害症状、脊髓空洞症状和影像学资料等指标进行统计学分析。
2.结果
2.1 症状改善情况传统手术组和锁孔显微手术组术后4周内症状改善和无变化的患者人数无明显差异；但术后6月～5年锁孔显微手术组症状改善的患者人数较传统手术组有显著性差异(P<0．05)。（见表1、表2）
2.2 MRI检查
术后早期均显示有较理想的枕大池，小脑扁桃体达枕骨大孔以上，脊髓空洞无明显变化。术后6月～5年锁孔显微手术组和传统手术组术后MRI影像脊髓空洞变化有显著性差异(P<0.05)。
3.讨论
目前锁孔显微技术治疗Chiari畸形在国内外广泛开展，治疗效果明显提高。结合近年来国内外新的手术理念,我们对锁孔显微外科技术治疗Chiari畸形作了进一步的研究和改进。
3.1 锁孔显微手术对枕颈部肌肉和颅骨破坏少，3cm左右的骨窗完全能够达到术野显露的要求。传统手术大范围后颅窝减压、硬膜扩大修补或硬膜开放术虽可改善术后近期症状[1]，但由于大范围的枕骨鳞部切除，使小脑、中脑、延髓失去骨性支撑，造成小脑移位，脑神经受牵拉而出现一系列远期并发症[2]。
3.2 在显微镜下松解、切除呈索带状增厚的寰枕筋膜外层及韧带，“Y”形切开硬脑膜，有利于枕骨大孔区充分减压，切开枕大池的蛛网膜并松解枕大池内的粘连,缓慢释放脑脊液,使脑组织塌陷获取手术深入操作的空间。
3.3 本术式强调在显微镜下松解蛛网膜粘连。小脑延髓裂入路切开脊髓闩部覆盖有的一层淡黄色的薄膜，疏通第四脑室正中孔，恢复脑脊液循环，减压更彻底[3-4]，恢复枕大孔区结构和功能，预防或治疗脊髓空洞症[5]。枕下正中经小脑延髓裂入路是具备解剖学基础的[6]，该入路利用自然的解剖裂隙，可减少脑损伤。术后MRI显示脊髓空洞明显缩小。
本研究通过对两组患者术后疗效对比显示，锁孔显微手术组取得了同样良好的近期效果，并且减少了术后并发症的发生[7]，从术后4周疗效对比看，由于同样的枕颈部手术创伤，没有体现出锁孔显微手术组的优越性，但远期疗效明显优于传统手术组且疗效稳定。
锁孔显微外科技术治疗Chiari畸形有微创、安全、治疗效果好且疗效稳定的优点，是目前最佳的治疗方法，值得临床推广。
【参考文献】
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作者简介：杨树宏，男，1968年出生，武警云南总队外科主治医师，从事神经外科、普通外科临床工作23年。
论文作者:杨树宏1 董国海1 王社军2,许方程1, 杨芳1
论文发表刊物:《医药前沿》2017年6月第17期
论文发表时间:2017/6/23
标签：锁孔论文; 手术论文; 脊髓论文; 小脑论文; 术后论文; 空洞论文; 畸形论文; 《医药前沿》2017年6月第17期论文;