（河北省張家口市中國人民解放軍第251醫院創 河北 張家口 075000）
【中图分类号】R633+.2 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）7-0204-02
气性坏疽是開放性创伤后最严重的并发症之一［1］。开放性创伤并发气性坏疽是一种发展迅猛、预后差、常危及患者生命。开放性创伤并发气性坏疽患者的创面，应积极的全身支持治疗，合理应用抗菌药物，尽早给予高压氧治疗，早期诊断及伤口清创、及时手术。
气性坏疽是厌氧菌感染的一种，是由梭状芽胞杆菌侵入伤口引起的一种严重的特异性感染［2］，多发生于肌肉丰富的下肢广泛性损伤。开放性创伤患者的皮肤保护屏障遭到破坏，创面接触外界物体，梭状芽胞杆菌在人畜粪便与周围环境中（特别是泥土）广泛存在，故伤后污染此菌的机会很多，但发生感染者不多，因为这类细菌在人体内生长繁殖需具备缺氧环境。开放性创伤并发气性坏疽病死率可达7.1%～20.0%［3］。现将开放性创伤并发气性坏疽患者的创面處理进展总结如下。
1 气性坏疽的诊断
早期诊断是抢救气性坏疽患者的关键。有开放性创伤史，傷後傷口、傷肢突然剧烈胀裂样痛，局部肿胀及皮肤张力增高区超出皮肤红斑范围，病情进展迅速，并伴有全身严重的中毒症状；伤口周围触诊皮肤有捻发音；伤口内分泌物涂片检查有大量革兰阳性粗短杆菌，而白细胞计数很少；X 线片、CT、MRI 检查发现伤口肌群间有气体存在，临床可诊断气性坏疽［4］。在外伤患者深部创面有感染时，应及时进行细菌学检验可快速诊断，同时进行需氧和厌氧培养，提供诊断依据［5］。
2 创面处理及综合治疗
2.1 全身支持治疗 积极的全身支持治疗和内科处理是保障。气性坏疽患者均有不同程度的休克和全身合並症，特别是儿童和老年人，尽快纠正休克、扩容，保证组织灌注，纠正低氧，調整血糖、保肝、利尿、止痛等，同时积极纠正贫血和低蛋白血症［6］。
2.2 抗菌药物治疗 抗生素是治疗成功的重要步骤。合理应用抗菌药物，首选青霉素。抗菌药物选择不当、应用种类过多、剂量不合适均会对术后切口感染有影响［7］。大剂量使用青霉素（1000万U／d）和四环素（2g／d）［8］，可控制化脓性感染，减少伤处因其他细菌繁殖消耗氧气所造成的低氧环境，待毒血症状和局部情况好转后，即可减少剂量或停用。另有学者根据药敏试验结果，给予青霉素480萬U，1次／8h静脉输注［9］。
2.3 高压氧治疗 具体方案为3d，7次疗法［10］，即首24h内共给予高压氧治疗３次，第2、3天各两次，以后１次／d。高压氧治疗可促使机体产生过氧化物而直接抑制梭状芽胞杆菌的生长。在高压氧条件下机体血液和组织中的氧含量迅速提高。高压氧条件下组织中气泡受压缩小，加速了皮下气肿的消除，可使局部肿胀减轻、循环改善，迅速解除病变组织的缺氧状态，减少组织坏死的蔓延，从而控制了病情的发生和发展，促进伤口的好转及愈合。临床实践表明，对气性坏疽患者，只要无绝对禁忌证，高压氧介入越早越好，可以挽救患者的生命，减少组织的坏死及截肢率。
2.4氣性壞疽患者的创面管理
2.4.1 创面冲洗与清创术 诊断明确后通过过氧化氢冲洗和清创术对预防感染和保全肢体至关重要。据报道，伤口在受伤后6h内进行有效的清创几乎可完全避免创伤性气性坏疽的发生。＞8h伤口易感染，肢体坏死亦无法挽救。对一切开放性创伤，特别是泥土污染和损伤严重者都应及时彻底清创，以3%过氧化氢或1：5000高锰酸钾溶液冲洗、湿敷；伤口应充分敞开引流，避免死腔；筋膜下张力增加者，应早期进行筋膜切开减张等［4］，不推荐局部使用抗菌药物和用抗菌药物冲洗伤口［8］。
2.4.2 创伤水肿及皮下气肿区切开探查 如创面肌肉组织的色泽、弹性改变，伤肢局部出现突发性“胀裂样”剧痛，在明确侵及组织的同时，对创伤周水肿及皮下气肿区切开探查。切除一切不出血的坏死肌肉组织，直至色泽正常、有弹性，切除后有鲜血流出为止，并行筋膜切开减压，敞开伤口，充分引流。
2.4.3 截肢指证 有下列情况者应考虑截肢:（１）伤肢各层组织均已受累且发展迅速。（２）肢体损伤严重，合并粉碎性开放骨折或伴大血管损伤。（３）经清创处理感染仍不能控制，有严重毒血症者。
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2.4.4 截肢后的处理 整个患肢已广泛感染，应及时果断截肢，截肢部位应选在肌肉未受累的健康组织处。截肢残端不缝合，局部每天进行换药，采用过氧化氢液湿敷，并在术后以聚维酮碘－盐水－过氧化氢－盐水－聚维酮碘的流程换药［8］。有报道纳米银抗菌敷料用于创面，有极高的溶出度和杀菌效果。
2.4.5 严密观察创面切口周围组织的病变情况及处理 用3%过氧化氢、庆大霉素８万Ｕ＋0.9%生理盐水500ml冲洗创面后湿敷，严密观察创面切口有无渗血、渗液、恶臭及伤口周围组织的病变情况；给予抬高患肢残端，同时应用支被架，避免伤口局部受压和保护新鲜肉芽组织。创面用3%过氧化氢液反复冲洗，将创面冲洗干净，之后用艾利克湿敷，并经常更换敷料，加罩封闭伤口内持续吹氧，提高伤口局部氧浓度，抑制产气夹膜杆菌生长及外毒素的产生，进而减少坏死组织蔓延，促进创面愈合。冯秉华[4]等通過患肢残端用无菌塑料袋制作密封氧仓定时注氧，10 L /min，2 次/d，1 h /次，提高伤口局部氧浓度，抑制厌氧菌生长。吹氧治疗，将无菌性引流管置于开放伤口深部，连接氧气，调节氧流量至5 ～ 6 L /min 持续向伤口组织内吹氧; 行人工皮覆盖的患者直接将预留冲洗管分头连接氧气，调节氧流量至5 ～6L/min 持续向伤口组织内吹氧。
2.4.6 联合中医中药治疗 采用彻底清创加化腐生肌定痛散外用结合四妙汤加人参内服治疗重症气性坏疽。气性坏疽多为急重症患者，治疗应在有条件的大医院进行，但只要做到诊断及时，清创迅速，外治内治得当，可安然无恙。在条件一般的乡镇卫生院也能治疗，且本方法操作简便，患者易于接受，便于在农村推广使用。
2.4.7 负压封闭引流技术 气性坏疽是一种传染性强、预后较差的疾病，传统治疗需较长时间，若治疗及护理不当极易引起交叉感染，将VSD引入气性坏疽创面的治疗中，配合应用一次性使用蓄瓶及吸引器连接管，缩短了愈合时间，减轻了患者的痛苦，减少了交叉感染概率，改善了患者愈后。汪華僑等認為感染創面一定要慎用VSD技術，要將感染創面變成清潔創面才考慮應用，厭氧菌感染的創面應該禁用。
3 讨论
目前，关于VSD技术促进创面愈合的分子机制，尚未完全明了，有研究显示VSD封闭创面不但不缺氧，可能氧含量比一般开放创面更加丰富。VSD创面氧含量丰富的原因可能为:（１）负压的物理机械抽吸作用使局部与周围组织表面的压力差增大，从而促进创面血流灌注及组织液更换，提高了创面血流量，继而增加了创面的氧供（２）负压环境下组织压下降，血管透壁压升高，引起血管扩张，血管壁的伸展刺激与血流速度的增大影响内皮细胞的形态、结构和功能，促进其分泌一些血管活性物质，进一步促进毛细血管床开放，增大了血液与组织液的交换速率，从而为创面提高了氧供。（３）VSD的物理机械性刺激可以促进创面的血管化，使创面肉芽组织血管密度增加，从而增大了血液与创面组织液的交换面积，加速了交换速度，增加了创面的氧供。
开放性创伤并发气性坏疽患者的创面，应积极的全身支持治疗，合理应用抗菌药物，尽早给予高压氧治疗，早期诊断及伤口清创、及时手术、全面管理患者创面，可缩短愈合时间，减轻患者的痛苦，减低病死率和避免医院交叉感染的发生。将VSD引入气性坏疽创面的治疗中有待於進一步研究。
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论文作者:劉晶星,郭英俊,孫麗鳳
论文发表刊物:《河南中医》2015年7月供稿
论文发表时间:2015/10/21
标签：创面论文; 气性论文; 坏疽论文; 伤口论文; 患者论文; 组织论文; 创伤论文; 《河南中医》2015年7月供稿论文;