控费机制与我国公立医院的运行逻辑，本文主要内容关键词为：逻辑论文,机制论文,我国论文,医院论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
最近十年来，医改已经成为老百姓普遍关心的一个话题，有关公立医院改革的讨论众说纷纭。“深化公立医院改革”已被写进了中共十八大报告，十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》进一步明确指出：“统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革”；“改革医保支付方式，健全全民医保体系”。这些纲领性文件呼唤我们深入思考公立医院改革的问题。 无论当前关于公立医院改革的任务目标有多少，“看病难看病贵”始终是公立医院改革要解决的核心问题。将其转换为学术话语，就是寻找有效的控费机制。这是因为，“看病贵”自然是控费机制出了问题；“看病难”也是控费机制失效带来的后果。①在刚刚建立的全民医保体系中，就医疗费用而言，在就诊活动涉及的直接行为主体——患者、医生和医保中，三个主体均缺乏控费动机。拥有城镇职工医疗保险的患者只要看病，大多可以按照当地的报销比例规定，获得一定的医疗费用报销或者当场费用减免；医生只要开出处方，大多可以从不同的薪酬考核体系里获得相应的报酬；医保在支付了相关的医疗开支后，如果费用超支，当地的财政部门总要承担起一部分医保赤字。三方都没有努力控费的动力。而几乎所有的医改政策都将控制医疗费用的任务加在公立医院身上，但收效甚微。 本文将从逻辑和经验两方面进行思考，力图接近问题的实质。由于控费机制依托于整个医疗卫生服务体系，而其中的核心机构是公立医院，较为合理的政策思路须从分析公立医院运行的内在逻辑入手。首先对控费机制的现状与设计有效控费机制的思考路径进行讨论，然后，厘清公立医院的运行逻辑，并梳理60多年来公立医院控费机制的历史沿革，以发现问题的症结所在。在此基础上，为公立医院构建有效控费机制提供相应的对策解析。 一、当前医疗体系中控费机制的缺失及其后果 前已述及，当前医疗服务体系中，三大行为主体——患者、医疗服务提供方、费用支付方都没有控费的动力和压力。质言之，这既是三方理性选择的结果，也是有效约束机制缺失的表现。 (一)患者 对于已经参加某种社会医疗保险的人来说，其理性的行为是，尽量在可能的情况下，收回自己的参保成本；在患病的情况下，以自付金额水平为考量标准，尽量地获得更好的治疗，并想尽各种规避办法以减少自己的支出。如果所有的参保人都这样做的话，那么支撑保险制度存在的互助共济、平滑个体风险的原则就会荡然无存。而现实中，这恰是绝大多数“理性”的参保人员的思维方式及行为方式。 (二)医疗服务提供方 当医务人员给前来就诊的患者开出处方或者提供其他治疗服务时，医务人员的服务数量和质量将成为其工作绩效的重要考核指标，虽然目前出台了多种针对公立医院药品费用控制的措施，诸如药占比的控制指标等，但其在某种意义上只是一种形式主义色彩很浓的政策。对于包括公立医院在内的任何医院而言，其理性行为是：在日常管理中，先实现收入目标，这是医院维持生存的基本原则，而后才会在收入最大化的原则下，“制作”出医疗管理部门下达的带有公益性质的各种控费指标。从医院内部管理者的角度来说，实现这些指标要求，与控制总体医疗费用水平之间，并无矛盾之处，只不过换了一种方式，其追求实现收入的目的和基本手段从未发生改变。即使在今天医保部门对公立医院普遍实行总额预付方式的情况下，突破费用总额，也是确保下一年预付总额水平不下降的基本手段。②在中国当前的医疗体制下，任何想让公立医院去执行控费目标的政策，都无法实现。 (三)费用支付方 对于医疗费用支付方——主要是医保经办部门来说，上级对其工作成果的考核目标围绕三个基本方面：确保资金安全；尽量扩大覆盖面，让尽量多的老百姓能够享受到医保的福利；努力实现经费收支平衡。在没有营利目标的制度背景下，这个部门的首要任务必然是确保每年医保经费不断增加，这既可以显现出其为老百姓医疗福利方面做出的努力，又可以不断夯实其在社会上的地位。对政府而言，对这个部门各项任务的考核，无论是扩大覆盖面，还是为老百姓提高福利水平，最直接的综合指标也是检阅其资金使用规模及使用率。在这里，我们很难找到这个部门本身具备控制费用的动机。 (四)三者的关系 上述分析显示，三个主体各自本身缺乏控制医疗费用的主观动机，却时常存在着互相利用、尽量扩大费用使用规模的动力：当患者去就诊时，患者想获得更好的服务或药品，医生的处方行为既能完成工作指标，又能为满足患者的需求提供便利，现行医疗体制在医患双方的交互行为中，缺少控制费用的机制；在医院与医保部门的谈判过程中，医院最大的砝码是已经为患者提供的服务量及服务价值总额，任何一家公立医院在维护自身生存安全的目标下，只有寻找到做大做强的有效路径，才能确保在医保资金分配时占有一定的话语权；当医保部门审核患者的就医行为以及医院的所谓控费指标时，使用的是单向的直接指标考核法。简单说，针对医院的，就是直接针对医院；针对患者的，就是直接针对患者，鲜有相互钳制的有效手段。于是，按下葫芦浮起瓢的现象不断。进而言之，当前的这种运行框架里，患者不断增长的需求助长了医保部门对财政更大支持力度的诉求，而医院要求的费用补偿水平提高，则可以强化医保部门在体制内的政治地位。 2010年以来发布的诸多关于公立医院改革的指导意见，其改革的思路基本围绕着医院为中心进行政策的顶层设计。在解决“看病难”方面，提出增加供给的方案。2010年发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》提出要“深化公立医院人事制度和收入分配制度改革……加强公立医院内部管理……保障医疗质量，提高服务效率，控制医疗费用，方便群众就医”；“鼓励、支持和引导社会资本进入医疗服务领域，完善政策体系，为非公立医疗卫生机构经营创造公平竞争的环境，引导、鼓励和支持非公立医疗卫生机构发展，促进不同所有制医疗卫生机构的相互合作和有序竞争，满足群众不同层次医疗服务需求”。③在解决“看病贵”方面，提出通过补偿机制的改革方案，“探索实现医药分开的具体途径，改变医疗机构过度依赖药品销售收入维持运转的局面，逐步取消药品加成政策，合理调整医疗服务价格，完善基本医疗保障支付方式，落实财政补助政策”。其核心是资金补贴。 这样的改革方案其实是让公立医院系统承担了当前医疗卫生服务领域中“看病难看病贵”问题的几乎全部责任。这是有失公允的。目前医疗行业普遍的共识是：看病难，主要是去大医院难、找大牌医生难；看病贵，是患者嫌自己掏腰包的那部分贵。如果我们简单地把扩大优质医疗卫生资源供给、提高患者补偿率作为解决问题的手段的话，就难免陷入以下困境：首先，优质的医疗服务资源是有限的、相对的，人们对优质医疗服务资源的追求则是没有止境的，增加供给的速度如何才能与患者需求增加的速度取得平衡？其次，以取消药品加成的方式来降低患者负担的补贴，最后总是被药品基础价格上升抵消；医院只需要增加推销医疗服务的考核力度，不但消解了控制药占比的政策束缚，还进一步推高了医疗总费用。再次，大病与门诊实行不同的报销制度，导致更多的病情并不需要的住院行为。只要医患达成默契，患者既获得更好的治疗，又能获得更高的报销水平，医生又能把医院床位销售出去，这样的结局是当前这种无效控费机制的必然结果。 显而易见，就“看病贵”而言，所有的政策失灵，关键在于缺乏有效的控费机制(而“看病难”也与控费机制有关，关于这一点，后文将详述)。在一定程度上，正是因为当前患者的需求得不到有效的控制，以及缺乏有效约束的支付方式，才导致了医疗服务体系效率低下、成本高昂的现象在医院这个行为主体身上的集中爆发。 二、设计控费机制需要转变观念 自新一轮医疗卫生体制改革以来，学者和官员们都已经认识到，支付方式改革即公立医院改革中的内容，④甚至可以倒逼公立医院改革。⑤但目前相关研究存在两个缺陷。第一，缺乏对于支付方式内部的研究，忽略其中控费机制这一重要内容，往往把注意力放在次要的完善费用补偿机制上。第二，没有将供方、需方二者放在同一个认识框架中来剖析问题的症结，因而在对弊端的认知和政策回应思路两个层面都存在偏失。 有鉴于此，本文认为，作为支付方式核心内容的控费机制，是解决“看病难看病贵”的关键所在；而思考控费机制，又必须将供需双方纳入同一个认识框架，不能忽略任何一方。 (一)控费机制是支付方式改革的关键 支付方式的政策工具有多种，它们可以服务于不同的政策目标，显然，要解决“看病难看病贵”问题，支付方式的核心目标都应归结为控制费用。因为控制费用是为了解决“看病贵”问题；而“看病难”问题依然与支付方式不合理有关。因为，在任何历史时期，优质医疗卫生资源总是稀缺资源，对资源利用者的行为实行必要的约束机制是许多国家的做法，而目前我们尚未采用控制费用的手段，对患者集中于大医院就医的行为形成约束机制。正确的思路应把建立控费机制作为支付方式改革的首要目标，而不能把支付方式改革理解为完善费用补偿机制。 (二)设计控费机制需要转变观念 关于控费机制，国内外已有不少研究。其中针对供方费用控制机制的研究较多。国外有学者提出按病种付费(DRGs)，以激励供方降低成本。⑥另有学者指出，医生有诱导需方过度需求的动机，政府应该制定严格的制度来约束医生的行为。⑦国内学者也从医疗服务供给和医疗保险资金支付方面作了很多研究，主要集中在讨论医疗保险支付方式对费用控制的重要性，⑧以及政府在控制医疗保险费用方面的作用等方面，⑨鲜见对于具体操作方式的研究。⑩ 从需方角度进行控费研究的著名案例是1974年美国政府委托兰德公司进行的医疗保险实验。该项目取得了一系列著名的研究成果，其主要思想是通过提高患者的自付比例来抑制需方对医疗服务的需求。(11)近年来，哈佛大学公共卫生学院的一批科研人员使用行为经济学的方法，深入研究了参加医保的人群心理与就医行为的关系。他们发现，成功的医保政策很大程度上取决于人们对于医疗行为的恰当理解，在帮助人们建立起某种恰当理解的过程中，与管理经济的政策一样，需要使用某些心理学手段，对人们合理使用公共资源设计出对应的管理政策。(12)国内一些学者则提出，提高自付比例、实行医疗分级付费等方式可以控制需方的医疗保险费用。(13) 但是，目前还未见有分别针对需方和供方的控费机制结合起来进行考虑的讨论。例如，在中国，无论是新型农村合作医疗制度，还是城镇职工医疗保险制度，在相关的政策文本中，都很难看到围绕供需两方面控费制度互动的政策方案。在实践中，仅对需方采取了设置起付线、封顶线等措施，而把主要的控费任务放在医疗服务供给方。这样的政策实际上排除了患者在控制医疗卫生服务总费用中的义务，而把医疗卫生改革的义务单方面地推给了医疗服务的供给方——医院和医生。把医院不可能完成的任务交给医院，这种做法从一开始就决定了政策目标会落空。 这表明，建构合理有效的控费机制，需要转变观念，明确构建制度设计的新进路。 第一，设计控费机制，须同时引入供方需方两个控制费用的主体，医保部门则是二者行为的协调者。这样，才可能在政策设计时寻找到三者间的均衡点。确定控费主体后，进一步把控制费用的任务目标分解为二：针对医疗服务提供方(医生、医院)，控费目标是解决“看病贵”问题；针对患者方面，控费目标是减少不必要的就医活动，从而缓解“看病难”问题。控费机制本身无所谓好坏优劣之分，但其在针对医患两方面时，则需实现医患双方的权利对等和对二者共同约束的功能。 第二，合理有效的控费机制要致力于使患者、医疗服务提供方、费用支付方三方共同产生控费的动机。实践证明，仅靠人为的规劝和硬性的制度规定，难以落实政策。合理有效的控费机制应使供方、需方、支付方既能互相约束，又能主动参与。 第三，在医疗服务体系的运行逻辑中设计控费机制。控费机制是植根于整个医疗服务体系之中的，因此，我们必须把目光转向医疗服务系统，考察其各主体的关系及运行机制，并关注医疗服务各主体间的利益链条和激励相容机制的设计。 在医疗服务体系中，公立医院居于核心地位。故此，基于上述思考的新进路，本文拟以激励理论作为分析工具，对于公立医院运行的逻辑进行讨论，在此基础上对公立医院控费机制的历史沿革进行梳理，并借鉴国际经验，提出建立合理有效控费机制的设想。 三、医院运行逻辑中的激励机制 (一)医疗服务系统的各级委托代理关系 中国绝大部分医疗服务由公立医院提供，这类医院通常由政府部门资助，或由宗教团体、社会组织、公司或慈善机构的慈善捐款资助，而不以营利为目的。从医疗服务的规模占比来看，公立医院在我国医疗服务体系中处于绝对垄断地位，也是各类医疗服务问题的矛盾集中场所。此外，还有社区卫生服务中心或卫生院，亦存在少量以营利为目的的私立医院。医疗服务系统的四个相关行为主体是：患者、医生、举办者、举办者的代理人。(14)他们在医院这个特殊场所发生种种利益交换关系。 具体来说，在医院运行中，医疗卫生资源在上述四个行为主体之间形成医疗资源与利益的传输链条，并通过各种委托—代理关系的层层传递实现医疗服务的成功递送。任何一个医院举办者(例如卫生局)想要为患者提供医疗服务，就必须向其代理人——医院委托任务，而医院又把这些任务委托给医生，再由医生向患者提供服务。 (二)激励相容理论 在医疗服务体系建立和维持委托代理关系的过程中，首先需要解决委托代理的双方激励相容问题。 激励相容理论的提出者、1996年度诺贝尔经济学奖得主威廉·维克里和詹姆斯·米尔利斯认为，由于代理人和委托人的目标函数不一致，再加上始终存在不确定性和信息不对称的问题，代理人的行为有可能偏离委托人的目标函数，而委托人又难以观察到这种偏离，无法进行有效监管和约束，以致最终导致代理人损害委托人利益的现象发生。为了解决这个问题，理论上一个可行的办法是——委托人需要一种能够把委托人与代理人的利益进行有效“捆绑”的机制，以激励代理人采取最有利于委托人的行为，从而委托人利益最大化的目标能够通过代理人的效用最大化行为来实现，即实现激励相容。 为了在实践中实现激励相容，2007年诺贝尔经济学奖得主利奥尼德·赫维茨提出了经济机制设计理论，这一理论“主要研究在自由选择、自愿交换、信息不完全及决策分散化的条件下，能否设计一套经济机制(游戏规则或制度)来达到既定目标，并且能够比较和判断机制的优劣”。(15)20世纪的六七十年代，赫维茨解决了机制设计理论框架中的两个核心问题：激励相容原理和显示性原理。他提出，激励相容的制度安排，是指在进行机制设计时，需要将个人追求与整个社会的追求结合起来进行思考。他认为，如果有一种制度安排能使得行为人追求个人利益的行为，正好与社会实现集体价值最大化的目标相吻合，这一制度安排就可称作“激励相容”。在现代社会，由于信息不对称，人们只能分散化决策。而分散化决策又产生了如何控制的问题，于是，产生了间接控制的模式。而激励机制就是这一模式的有效制度安排。管理者面对这种间接控制的分散化决策，可以利用激励机制或规则，来激发人们按照设计者的意图做事，或实现设计者想达到的目标。(16) “显示性原理”则是指诱使行为人披露真实私人信息，从而消除信息不对称的理论基础。赫维茨通过公式推导证明，任何一个说假话的机制都可以用一个说真话的机制来取代并获得同样的结果。一旦我们设计出合理机制，使得行为人若是选择说谎就要按照对自己不利的方式来实践，那么行为人就会用对自己更有利的真话来取代假话。我们虽然不知道每个行为者的私人信息，但是可以利用机制设计，使得行为人理性地根据真实情况来选择。比如在实行工分制的年代，我们难以估计出某个地区农民在全劳力投入的状况下应该有多少产出，而实行家庭联产承包责任制后，估算农民产出的问题迎刃而解。其实，公立医院内部同样如此，医务人员收入与创收指标挂钩后，医务人员每天的工作热情及工作量显著上升。 (三)医疗服务体系中的激励相容问题 激励相容理论提示我们，研究中国的医疗服务体系时，必须牢牢把握每一委托代理环节中的激励相容和委托人—代理人的利益平衡问题。 机制设计可分为三个阶段，在第一阶段，委托人提供一种机制安排，具体形式可能是规则、契约、最终分配方案等。第二阶段则由代理人执行和决策，决定是否接受这种机制：如果拒绝，则什么都不会发生；而若是接受，则进入第三阶段博弈：代理人在机制约束下选择对自己有利的行动。为了获取最高收益，委托人可以只考虑被“显示”的机制。不难理解，根据这一机制设计理论，在医疗服务市场中可以有效克服两种最常见的市场失灵：一种是逆向选择，即劣币驱逐良币；另一种是道德风险，即接受委托的代理人(例如医生)因委托人(例如医院)无法有效监督而采取的偷懒、作弊、浪费等行为。 鉴于医院尤其是公立医院具有多重委托代理关系，还需要对此进一步研究。在医院的层层委托代理关系中，医生作为医院和患者的双重代理人，同时承担了两种委托任务，即医院委托医生通过向患者提供服务为医院赢得经济回报，以及患者委托医生向自己提供适度医疗方案的医疗服务。其中，向患者提供适度医疗方案与医生的收入无关，而多开药、多开检查却直接与收入相关。为了解决医患环节的激励相容问题，根据经济机制设计理论，医生作为单一代理人，可以把对他的激励问题归结为各方对医生约束的最优化问题。在当前以政府举办医院为主的格局下，患者面对的医生群体可以统一看作“国家举办的公立医院医生”，医生患者之间的激励机制可以通俗地表述为对医生监管的效率问题。 四、医院运行逻辑中的控费机制 下面从分析医疗服务体系资源配置过程的三个环节及其之间的关系入手，来进一步讨论控费机制在医院运行逻辑中的表现。 (一)医疗服务资源配置过程的三个环节 医疗服务资源配置的过程可分三个环节：患者—医生环节；医生—医院环节；医院—举办者环节。医疗服务体系要实现正常的运行，就必须使这三个行为主体通过医院这个场所，形成环环相扣的三个环节。根据经济机制设计理论，这三个环节在各自内部实现平衡，激励相容才可能实现；三个环节之间互相匹配，显示性原理才能发挥作用，作为双重代理人身份的医生才可能既提供服务，又受到有效监管和约束，医疗服务提供方才能够与患者之间形成良性的互动关系。 患者—医生环节。患者到医院就诊，医生提供服务，医生与患者的行为关系首先是一种委托—代理关系，而在经济学中，这一行为还可以理解为需求与供给的关系，市场经济中的消费者行为理论、供给理论在这里依然发挥着基础性作用。但是，经济学理论在这里使用时需要做一个解释性的说明。作为消费者的患者在购买医疗服务时，影响供求关系的价格因素不应机械地按照医疗(医药)服务的名义市场价格计算，决定其行为的是其个人在当期实际承担的费用水平。在交易中，医生通过提供技术服务，获取收入。其中，医生通过是否提供最合适的医疗服务，可以向患者施加一定的询价压力；患者则通过货币购买其所需要的服务项目或药品，也可以因为在不同实际支付价格水平上的支付意愿，对医生形成一定的压力。在此医患双方博弈过程中，患者除了希望医生帮自己治疗疾病外，还希望医生为自己控制医疗费用开支，此时患者的主要约束手段是“支付意愿”。 医生—医院环节。医生作为医院的员工，须接受医院的管理。医院作为委托人，对代理人医生提出了双重要求：既要通过向患者提供医疗服务而创造收入，完成医院经营的创收任务，还要尽量向患者提供高质量的医疗服务，以维护医院的竞争能力。为此，医院通过绩效考核、人事编制、收入分配等内部管理机制对医生的行为进行激励，以鼓励和调动医护人员积极性。但是，这种激励既可能鼓励医生向患者提供高效、廉价、安全的诊疗服务，也可以激励医生过度开药、为患者提供过度医疗；而医生既可以通过勤奋、忠诚回应医院发放的奖金、提拔、培训机会等正向管理机制，也可以通过怠工、红包、跳槽回应医院布置的无法完成的诸如过高的创收任务和低水平薪酬等负面管理机制。 医院—举办者环节。公立医院的举办者——卫生局(17)通过任命院长、委托举办任务实现对医院的控制。无论“管办不分”还是“管办分开”的治理方式，都难以回避医院与举办者之间的委托—代理关系问题。举办者通过代理人——院长给医院布置任务。按照委托代理理论，院长应该在医院内部通过实行有效的内部管理措施，执行委托人的任务。委托人/举办者可以通过是否给医院拨款、是否保证人员收入水平等方式，甚至通过任免医院主要领导的方式，激励医院完成为患者提供恰当的医疗卫生服务、控制当地的医疗总费用等任务；医院也可以通过推高医疗服务费用、推诿患者等方式向举办者施压。作为举办人的委托方必须向代理人给出切实可行的委托任务，代理人在执行任务时，只有执行符合现实环境约束并与自身目标——利益最大化一致的任务时，才有可能实现激励相容的局面。 (二)三个环节之间的关系 患者在医院与医生之间激励机制中的作用。医院对医生的激励机制集中体现在对医生绩效的考核指标上，而考核指标所依据的基准点，则是医患博弈的结果。具体来说，这个基准点的形成，关键因素有三个。第一个因素是患者支付能力及支付意愿。因为，患者不会接受医生提供的超过自己支付能力和支付意愿的医疗服务。而决定患者支付能力和支付意愿的关键是其实际负担的费用水平。有保险的患者取决于医疗(医药)服务的名义市场价格与患者医疗保险的报销率(补偿水平)；无保险者完全取决于医疗(医药)服务的名义市场价格。因此，在基本实现全民医保、医疗(医药)服务的名义市场价格一定的条件下，医疗保险的封顶线和报销率(补偿水平)通过患者的意愿，构成了影响医院内部绩效考核基准点的决定因素。这里，约束作用的传递链条是：“支付方式/补偿水平—患者实际负担的费用—患者支付能力和支付意愿—基准点”。由此可见，患者(以及医疗保险)的支付方式是导致医患博弈的重要因素。这也提示我们从何处找到控费机制的抓手。影响基准点形成的第二个因素是医院对医生的考核机制所引起的医生营利动机，医院采取不同的考核方式、薪酬方式，可以对医生的营利动机产生不同的影响。影响基准点形成的第三个因素是同样医疗服务或药品在当地的平均费用水平，这主要涉及相关名义市场价格和医疗保险支付方的意愿。 医院与举办者之间的委托代理体制也影响着医院内部的激励机制。举办者(一般是卫生主管部门)向医院提出的任务是多目标且相互抵牾的：希望医院既提供高效服务，又要尽量帮助病人控制医疗费用开支，同时还要医院自谋生路。医院院长为了维持医院的正常运行，就必然产生偏离乃至背离举办者目标的行为，公立医院尤其如此。因为，除非获得全额拨款，任何一个正常运转的医院，院长都不得不牟取一定的经济收入以维持医院的日常成本开支，也不得不采取一定的经济手段以维持对医护人员的激励效果。如果委托人要求代理人既要肩负起养医生、养医院、为人们提供医疗服务的任务，又不允许代理人牟利的话，那么，医院内部管理改革就只有两个可能的目标选择：牟利或怠工。 实践中，这种失衡的治理结构从三方面迫使医院牟利机制的启动和强化，使“看病难看病贵”的现象愈演愈烈。 首先是财政支持的缺口使得医院不得不创收以维持医院的正常运转，启动牟利机制。其次，牟利机制导致行业标杆不断推高，“看病难看病贵”日趋严重，牟利机制得以自我强化。在现行体制下，医院牟利以养医生、养医院是医院的最优策略。有了财力，医院不仅可以留住更好的医疗人才，从而稳定医务人员队伍，还可以购置更多更高级的医疗设备，改善医疗环境，从而吸引更多患者、牟取更多利益。而一旦医院之间对高水平医生和对患者规模的竞争形成，行业标杆也随之推高。以发展医疗技术为名义创造的行业技术标杆、质量标杆、价格标杆不断提高之势难以遏制。(18)因为有标杆医院的存在，非标杆医院就可以找到费用水平跟进的理由，也跟着推高医疗费用水平。再次，举办者赋予医院院长的权力是有限的。以人事制度为例，公立医院有聘用医生的权力，但一般情况下没有辞退编制内医生的权利。对于编制内的冗员，院长难以通过辞退他们以减少成本开支，这也构成医院牟利的一个动因。 基于以上分析还可以看出，将“管办分开”作为公立医院改革的主要方向是一种误判。因为，如果不能调整治理结构，解决不了举办者与医院间的激励相容问题，即作为医院举办者的委托人提出的多重目标且相互抵牾的任务与作为代理人的医院的单一目标选择之间无法一致，激励相容约束无法发挥作用，无论何种形式的“管办分开”，都解决不了医院所面临的两难处境，都无法对医院形成有效约束。 以支付方为主的监管方式对医患博弈的影响。支付方式是指购物或消费时的付款形式。它表面看似是一个技术问题，但背后更是一种买卖双方利益机制的博弈问题。通过这种博弈，买卖双方才能在商品或服务的质量、数量、价格等方面实现共赢局面。医患博弈的实现很大程度上基于支付方式的制度保障。需要强调的是，支付方式有个开放式的政策工具，可以根据不同的政策目标，选取或创造不同的政策工具。例如，支付方既可以通过支付水平(报销覆盖范围、报销率)对患者的行为进行约束，也可以采用赋予或取消定点资质的方式对医疗机构进行约束，从而对医生的行为产生间接约束。对于参加了某种保险的患者来说，在公立医院是具有一定同盟性质的营利机构的情况下，如果在支付环节中对患者群体缺乏严格的约束，支付方想取得恰当的基准点很困难，因为医疗机构很容易对支付方施加压力。此时，只有在对患者的行为进行有效约束的同时，采取让医院同盟瓦解的方案，才能使得“显示性原理”进一步发挥作用。而那些完全自费的患者，同样可以通过现场博弈及后期审查医院提供账单的做法，对医院形成一定的监督。不过，在惩罚措施方面，除了放弃购买医疗服务之外，他们还有采用医闹、干扰医院经营等行为作为对医院的约束或惩罚手段，更为极端的，还可能对医护人员实施暴力。 总之，支付方式可以对医疗服务体系内部激励机制的形成与运行产生重要影响。如果支付方式是以控制费用为目标的，那么上述各种激励机制就可以转变为一种对医疗服务体系内部的约束机制。 以上分析显示，控费机制贯穿中国公立医院的运行逻辑核心是：医患博弈环节即医疗服务活动的直接交易环节，是整个公立医院运行逻辑中的基础环节，若要在公立医院的运行过程中实现控费的目标，必须牢牢抓住此环节中的行为主体及其行为特征，才能对其延伸引发的问题作出正确的判断。 五、公立医院医疗控费机制的历史演变 我国医疗服务体系改革的历史轨迹可分为计划经济时期、计划经济末期、市场经济时期(实行城镇职工医疗保险体系时期)三个阶段。下面将通过对各行为主体间不同历史时期博弈结果的回顾，分析当前医疗服务体系现状的形成原因，并揭示不同历史时期控费机制的不同结果。 (一)计划经济时期 计划经济时期的企业或政府机关事业单位为其职工提供免费医疗服务或补偿，其费用水平并不高，医患矛盾不明显。 在支付方式方面，覆盖全体职工的劳保医疗与公费医疗是该时期所有城镇职工享有的基本权利。按劳保医疗和公费医疗规定，职工就医时除交挂号费外，其他医疗费用的绝大部分甚至全部由企业或财政负担；企业和机关职工供养的直系亲属，还可享受劳保医疗补助待遇。这一时期的劳保医疗费用虽然全部由企业负担，但由于该项费用主要来自企业提留的企业职工福利金，(19)企业并不担心这笔开支。(20)实际运行时，资金如果出现缺口，企业还可以向上级主管单位申请少量补贴，患者实际支付的医疗费用(不包括特殊医疗技术和特殊药品的开支)微乎其微。 在医患博弈环节中，患者一方不具有能够给医生施压的条件，医生在博弈过程中占绝对支配地位。 医院对医生实行定岗定编管理，实行事业单位的人事工资制度。医生“看好看坏一个样”，对于医生的激励更多来自医院外部的口碑及看不见的社会关系网络福利。 在管办关系方面，院长由举办者任命，甚至由地方卫生局干部兼任，医院运行的费用全部来自财政拨款，收入全部上交财政，医疗物资及基建物资来自行政调拨，管办一体化，医院是卫生行政部门的下属单位。 在这一时期，作为委托人的医院举办方只要求医院提供医疗服务，无须营利；作为代理人的医院只须安排好医疗服务工作，不用考虑营利问题。医院在内部管理方面不存在资金压力，医院对医生的考核也无须以经济指标为手段。 这一时期存在着有效的控费机制。患者回单位报销的制度对于患者和医生的不当行为具有约束作用。诸如患者要求医生与之合谋，或医生过度医疗等行为，都将使患者回单位报销时面对如何解释的窘境。患者回单位报销首先要面对同事的审核。如果某个人医疗费用畸高，其所在单位循发票线索到医院查对就诊记录的情况在当时是很普遍的，而一旦事败，患者将面临周围同事对其人品的怀疑，受制于巨大的道德约束。同样，如果某位医生被企业查到诱导需求或医患合谋的行为，企业将向医院报告，以此作为考量下一年度是否继续把该医院作为企业定点医院的理由。虽然医院没有营利需求，但这种声誉损失，会直接影响医生、院长的提拔晋升。总体而言，虽然这一时期受经济发展水平所制约的医疗服务供给水平较低，但因为医疗制度各环节之间相互匹配，呈现出的医患关系较和谐，控费机制也是有效的。(21) 综上，这一时期医疗卫生资源有限，费用管理实行的是单位负责制，控费机制的关键是总额目标管理和依靠来自患者之间的互相监督及社会道德的约束，违规者将要承受来自单位内部的惩罚，或者自己承担费用；而当时的收入水平普遍较低，患者显然无力追求更多的医疗服务。而干部身份的医生的收入水平已经高于当时社会平均收入，并且医生身份能得到社会尊重。即使医院想追求更高的收入，也难以从支付能力有限的患者身上获取。 (二)计划经济末期至社会主义市场经济初期(20世纪90年代初—2002年) 这一时期起自国企改革大步推进，止于大多数城市建立起城镇职工基本医疗保险体系。随着国有企业改革的推进，计划经济时期医疗服务体系中的控费机制逐渐衰落，对医院财务支持的缺口又导致公立医院的治理结构、内部管理与激励机制、医患博弈结果之间不匹配的问题初显端倪。(22) 管办关系上，卫生主管部门对医院进行了医疗服务从供给型转向经营型的改革，公立医院的治理结构开始发生变化：财政不再向医院全额拨款，卫生局赋予医院财务以自主权，财政支持弱化了。而作为代理人的医院一方，在仍然承担向社会提供医疗服务任务的同时，已将卫生局的公益目标义务剥离出去，并且牟利动机萌生；在医院内部，出于维持自身正常运转的目的，院方也必须采用经济指标对医生进行绩效考核，由于财政支持减少，卫生主管部门对医院的绩效考核制度有点“螺蛳壳里做道场”的味道。 医生开始萌发逐利动机。一方面，他们仍然按照计划经济体制下的收入分配方式取得收入；另一方面，又受制于新增加的绩效考核机制。身处这两种不相匹配的机制之中，医生感到自己的劳动付出得不到合理的补偿，于是寻求其他诸如红包之类收入的方法也应运而生；公立医院院长为了鼓励医生多为医院创收，也只能对医生收红包睁一只眼闭一只眼。而那些业务收入少，难以实行绩效工资的医院，院长对于医生怠工的现象也无能为力。 需方的支付能力下降，使得患者和企业都参与了控制医疗费用的过程。国企改革，企业实行独立核算，劳保医疗的开支完全取决于企业经济效益的好坏，由此造成不同企业的实际报销水平差异很大，不少长期亏损的企业，甚至出现数年不给职工报销医药费的现象。这引起患者就医行为的改变，出现了以城镇职工为主体的城镇医疗需求主体在就医时与医生讨价还价的现象。那些企业效益不好的患者，就可能要求医生尽量使用便宜的治疗方案，甚至出现了赖账逃跑、有病不医的情况。这一时期，个人承担的医疗卫生开支比例上升(见图1)。原因是，在国有企业改革大步推进的背景下，作为医疗费用支付方的企业，不少已经名存实亡，只安排留守办公室(负责处理下岗人员、退休人员事务的办事机构)对越来越少的职工医疗费用进行监管。有的企业为了提高有限的劳保医疗资金的效率，加强了对职工医药费用报销的管理，让职工实际承担的费用上升。这也使得医患合谋的成本上升，从而约束公立医院的过度牟利。以上因素构成了对医院过度牟利的约束机制，使得医院虽然有牟利动机，但牟利行为受到很大限制。这一时期，医院承受着财政支持弱化和牟利受制的双重压力。从患者的角度来看，虽然当时的医疗费用价格与同期的职工收入水平相比，与今天差别不大，但他们把看不起病的原因归结在自己所属企业身上，并没有把矛头指向医院或卫生服务供给系统。
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