（江苏省常州市德安医院精神科 江苏常州 213000）
【中图分类号】R741 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）21-0196-02
麻痹性痴呆(GPI)是由于梅毒螺旋体（TP）侵袭人体中枢神经系统而导致的继发性慢性脑膜脑炎，临床较为少见。早期诊断、早期治疗是提高GPI患者预后的关键。现将我院精神科收治的1例GPI患者临床资料进行分析，报道如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
患者姓名蒋福荣，性别男，年龄61岁，因“头晕头痛1月余，记忆减退、眠差加重1周”入住我院。
1.2 病例特点
患者1个月前出现头晕头痛，血压血糖无异常，未予系统诊治。近1周患者头晕头痛加重，伴失眠。家属诉患者近1周基本未睡，患者则表示不知道、不知情。近1周来患者出现幻听，自己一个人的时候觉得耳朵边有人在和自己说话，具体内容记不清楚。行为紊乱，夜间出门乱逛，白天一直在外闲逛不愿回家。患者脾气变差，家人劝说不听，如果不依从则在家大发脾气。近记忆障碍，常常刚做过的事就不记得。家属因无法管理，陪同患者来我院住院治疗。近期患者无明显发热、咳嗽咳痰，饮食一般，夜眠差，二便如常，体重未有明显变化。
1.3 相关检查结果
查体：体温36.5℃，呼吸18次/分，血压146/95mmHg, 全身皮肤无黄染，未见出血、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，生殖器无破溃、结节。心率75次/分，律齐，未及明显病理性杂音，两肺听诊呼吸音清，未及明显干湿啰音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。
神经系统检查：无肌肉萎缩、肌束震颤。全身肌力、肌张力正常。双上肢无震颤，指鼻试验较准确，颈软，克氏征(-),布氏征（-）巴氏征（+）。
精神检查：神志清晰，定向力可，接触交谈可，思维清晰，近记忆障碍，有幻听，但具体内容表述不清。未及明显被害妄想，情感反应不协调，时有无故哭泣，脾气差，意志行为减退，无自知力。既往患者于2015年5月初在当地县医院检查发现梅毒抗体RPR为1:64,2015年10月31日至南京第二医院就诊，行脑脊液穿刺检查，血液及脑脊液检查示梅毒抗体阳性。确诊为神经梅毒，予青霉素类药物驱梅治疗后好转出院。
入院时辅助检查：①全胸片，提示两肺纹理增多。②头颅CT示，双侧基底节区腔隙灶，轻度脑萎缩。③B超见前列腺2度肥大伴钙化。④心脏彩超示，三尖瓣轻度关闭不全。⑤心电图示，窦性心律，部分ST-T异常。⑥尿粪常规大致正常，血常规示红细胞3.9*1012/L，血红蛋白126.3g/L，糖化血红蛋白：6.5％，肝功能示总蛋白57.8g/L、白蛋白35.2g/L，肾功能正常，甲状腺功能、免疫球蛋白及补体正常。⑦人免疫缺陷病毒（HIV）抗体阴性，HBsAg 弱阳性，梅毒滴度1:8，较1月前的1：64明显降低。⑧量表评分，长谷川痴呆量表评分12分，攻击风险量表Ⅰ级，自杀风险量表6分。
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根据上述检查结果，参照美国 2010年神经梅毒诊断标准[3] 患者确诊为麻痹性痴呆。
2.治疗方法
给予奥氮平5mg qn口服改善夜眠，石杉碱甲0.2mg bid改善记忆。治疗2周之后，患者的病情有了显著好转，基本上可以准确地回答旁人的问话，情绪表现也较为稳定，生活自理能力基本恢复。长谷川痴呆量表再次评分为18分，较入院时的12分有了明显的提高。攻击风险量表评估仍然为Ⅰ级，自杀风险量表评分为5分，与入院时比较，下降了1分。
3.讨论
近年来随着社会的发展，神经梅毒的临床发病率明显升高，其依照病理病变特点可分为无症状型、间质型以及实质型[1]。在国内，GPI是常见神经梅毒的常见类型，其属于实质性脑神经梅毒。由梅毒感染发展成GPI者大约在5%～10％，男性多于女性（6：1），并且潜伏区间较大（2～30年），但是大部分病例在初期感染后的10～15年发病[2]。GPI的发生是宿主免疫力与螺旋体活力之间互相作用的结局，其在精神方面的症状主要表现为痴呆、智障、人格改变以及妄想等，少数患者也可表现为精神抑郁，而在神经方面的症状表现主要为卒中样发作或者是癫痫发作。GPI晚期还伴随视神经病变、阿罗瞳孔以及严重的脑神经麻痹等症状。随着病情不断地进展恶化，临床症状日益加重，从发病到病亡可达数月或者数年。
由于神经梅毒发病较少见，临床医生诊治机会少，加上其在不同病理阶段可累及不同的部位，因而影像学表现多样[3]，没有特异性，因而临床诊断较困难。本例患者临床症状主要是痴呆以及一定程度的精神异常，但不伴有瘫痪以及构音障碍等局部神经功能缺失的症状。因而最容易被误诊为额颞叶痴呆（FTD）、血管性痴呆（VD）、病毒性脑膜脑炎(VMH)以及躁郁症等临床疾病。通过脑脊液梅毒螺旋体试验、梅毒血清学试验方可确定诊断。临床研究发现，接受不规范治疗的患者病情要比不接受治疗患者进展更快[4]。本例患者近期治疗预后尚可，晚期可加用抗精神病药控制精神症状，辅以相关药物改善记忆，但晚期治疗即使彻底，症状和体征也难以完全恢复。目前，治疗推荐使用奥氮平（口服）以及大剂量（1800万～2400万U/L）的水剂青霉素G（每隔4h静滴300万至400万），持续治疗10～14d后，肌内注射卞星青霉素G，每次240万U，每周1 次，共治疗3次。本病例既往在南京第二人民医院治疗时，采用大剂量水剂青霉素治疗14d后，疗效也非常显著。表明了水剂青霉素用于治疗GPI效果确切。青霉素对梅毒性脑膜炎以及无症状神经梅毒的治疗效果较好，可阻止两者发展成实质性神经梅毒，也可以阻止实质性脑神经梅毒的进一步恶化。此外，使用卞星青霉素治疗3周后，梅毒TRUST试验滴度下降到了1：16，长谷川痴呆量表评分上升为18分，较治疗前明显增高，表明本次治疗有效。但需注意，在临床治疗过程中应1次/6个月进行脑脊液梅毒螺旋体试验，直到指标恢复正常。若治疗6个月后脑脊液细胞数仍然不下降或治疗24个月后脑脊液细胞数仍未恢复正常，应进行再一次治疗，直到脑脊液细胞数恢复正常水平[5]。
总之，早期诊断、早期治疗有利于提高GPI的预后，而梅毒血清学试验和脑脊液梅毒螺旋体抗体检查是临床诊断GPI的重要依据。对无法用其他疾病解释的中枢神经系统感染、脊髓及脑实质损害等病例，应及早进行梅毒血清学试验以及脑脊液梅毒螺旋抗体检查，以免出现漏诊、误诊而错过早期治疗。
【参考文献】
[1] Musher DM.Neurosyphilis;diagnosis and response to treatment[J].Clin Infect Dis,2008,47(7):900-902.
[2] Timmcrmans M,Cart J.Nenrosyphilis in the modern era[J].J Notrol Neurosurg Psychitry,2004,75(12):1727-1730.
[3] Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2010[J].MMWR,2010,59(RR12):26-38.
[4]韩国柱,蒋明军,张心保.神经梅毒的诊断和治疗[J].中华皮肤科杂志,2000,33(3):205.
论文作者:张敏
论文发表刊物:《心理医生》2017年21期
论文发表时间:2017/9/5
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