龙云铸1 李丹1（通讯作者） 唐雨新2 刘富强3 周青1 谭英征1 傅京力1
（1.株洲市中心医院 412000）
（2.株洲市疾控中心 412000）
（3.湖南省疾控中心 412000）
【摘 耍】目的：分析评价不明原因肺炎病例的监测与就诊情况，为人感染H7N9禽流感等新发呼吸道传染病的早期识别提供参考。方法：回顾性统计分析2013年4月-2014年12月湖南省多家医院收治的65例不明原因肺炎病例。结果：从发病到诊断为“不明原因肺炎”的平均时间为6.5天，三级医院诊断率明显高于二级医院。20例人感染H7N9禽流感病例均在三级医院确诊，从发病到给予奥司他韦抗病毒治疗平均时间为10天，病死率高达45%。流感监测对不明原因肺炎的病因诊断有一定的帮助。结论：不明原因肺炎和流感监测，有助于及时发现H7N9禽流感等以肺炎为主要临床表现的原因不明呼吸道传染病。但仍存在不少困难和问题，导致了不明原因肺炎诊断的滞后而出现较高的死亡率，建议加大对医务人员不明原因肺炎、H7N9禽流感与流感监测等知识的培训力度。
【关键词】不明原因肺炎；流感监测；H7N9禽流感；就诊分析
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0668-02
Surveillance and hospitalize analysis on 65 cases of pneumonia with unknown origin
LI Dan1, LONG Yun zhu1, TANG Yu Xin2,LI shihai3,FAN yong4,Zhang anping5,HU li6
1.Zhuzhou central Hospital, Zhuzhou 412000,China）
（2. Centers for Disease Control and Prevention of Zhuzhou, Zhuzhou 412000,China
（3. Centers for Disease Control and Prevention of Hunan, 410006,China）
【Abstract】Objective To analyze the surveillance and hospitalize of pneumonia with unknown origin（PUO）, and to provide recommendations for early recognize of novel contagious disease of respiratory tract such as avian influenza A(H7N9).Methods The surveillance and medical data of 65 cases with pneumonia with unknown origin were reviewed retrospectively,data collected from several hospitals in hunan province．Results The range of time interval of“onset making a diagnosis as PUO，the median time was 6.5days. the diagnosis ratio of third-level hospitals was higher than that of second-level ones.20 avian influenza A(H7N9) cases were confirmed all in third-level hospitals, treatment with antiviral drugs was initiated at a median of 10 days after the onset of illness, The mortality rate as high as 45%. Influenza surveillance was helpful in etiological diagnosis of pneumonia of unknown origin.Conclusions It is very important for carrying on the surveillance of PUO and influenza to find novel contagious disease of respiratory tract with unknown origin and with pneumonia as the main clinical manifestations, such as avian influenza A(H7N9).But there are many questions and difficulties, lead to high mortality because of delay in PUO diagnosis. The results suggest that it is necessary to enhance the knowledge training of PUO,influenza and avian influenza A(H7N9) for clinicians,
【Key words】pneumonia with unknown origin ; influenza surveillance; Avian Influenza；Subtype H7N9；hospitalize analysis
近年来，新发传染病给人类的健康、社会稳定和经济发展带来了严重的威胁，其中如传染性非典型肺炎(SARS)、人感染高致病性禽流感及其他传染性呼吸道疾病等已逐渐成为重大的社会公共卫生问题[1]。2013年3月在我国首次发现的新型人感染H7N9禽流感已导致数百人丧生，引起了世界各国的高度关注；而从临床表现来看，人禽流感等患者往往急性起病，确诊较为困难，表现为不明原因肺炎[2]。因此，开展不明原因肺炎病例监测与报告是及早发现这类传染病的有效、敏感方法，对于早期发出预警并采取相应的防控措施，从而防范SARS疫情的扩散蔓延和可能出现的人禽流感疫情等，具有十分重要的意义[3]。
1 材料与方法
1.1资料来源资料主要来源于2013年4月—2014年12月湖南省株洲、邵阳、娄底、岳阳和永州五市中心医院不明原因肺炎个案报告登记表、不明原因肺炎病例现场流行病学调查报告和不明原因肺炎病例个案调查表。
1.2监测方法根据中国卫计委下发的《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案（2013年4月版）》中规定的病例定义和监测方法开展[3]。不明原因肺炎病例定义指同时具备以下4条不能作出明确诊断的肺炎病例：(1)发热(≥38℃)；(2)具有肺炎影像学特征；(3)发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类汁数减少；(4) 不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致的肺炎。在全省县及县以上各级各类医疗机构开展不明原因肺炎病例监测报告。
1.3统计分析调查结果用Epidata进行录入，用SPSS 15.0软件进行数据处理和分析。
2 结果
2.1报告、诊断和特归情
2013年4月-2014年12月湖南省多家医院收治的65例不明原因肺炎病例。65例不明原因肺炎患者，经流感监测及实验室等各种检查或诊断性治疗，最终明确诊断者58例，确诊率89.24%；其中为H7N9禽流感20例（其中邵阳6例，死亡2例，娄底5例，死亡2例，永州6例，死亡2例，岳阳3例，死亡3例），甲型H1N1流感14例，腺病毒肺炎7例，支原体肺炎6例，细菌性肺炎3例，肺结核3例，军团菌2例，侵袭性真菌感染2例，系统性红斑狼疮1例；出院时仍未明确诊断7例（10.76%）。转归上，死亡12例，其中人感染H7N9禽流感9例，病死率高达45%，甲型H1N1流感1例、腺病毒肺炎1例，侵袭性真菌感染1例，未明确诊断患者1例，其余病例均痊愈或好转出院。
2.2流行病学特点
2.2.1发病时间分布为，2013年25例，2014年40例；发病季节性较强，主要集中在年底到第二年年初的冬、春季节，为呼吸道疾病高发季节，占全部病例的75.38%(49/65)。
患者发病以散发为主，无大规模暴发趋势。在65例患者中，中位年龄为56岁（年龄范围为3岁~88岁）；64.61%患者为男性，35.39%患者为女性，性别比（男/女=42/23）为1.83；34例（52.31%）患者为城镇居民，47.69%患者为农村居民；38例（58.46%）患者患有基础疾病；36例（55.38%）患者发病前7日内有禽流感病毒污染环境接触史（主要包括鸡类在内的活禽接触史）。见表1。
2.3 病例发病、就诊、报告情况
2.3.1 发病-首诊时间及首诊医院级别 65例病例发病后，当天即就诊者19人，病后1、2、3、4、5d首次就诊者分别有19例、14例、10例、2例、1例，发病-就诊时间中位数为发病后1.2 d。首次就诊医院为村级(个体诊所)、乡镇级社区医院、二级、三级医院者分别有26、7、18、14例。
2.3.2 就诊(住院)医院数及诊断医院情况 65例患者先后就诊(住院)医院数为1～4家，就诊(住院)医院数为1家(均为三级医院)、2家、3家、4家者分别有12、21、33、5例;其中村级、社区级、二级、三级医院就诊总次数分别为35人次、15人次、52人次、71人次;从诊断为“不明原因肺炎”为第几家就诊(住院)医院的情况来看，为第1、第2、第3、第4家医院者分别有15(12例首诊为三级医院和3例首诊为二级医院)例、16例、23例、8例、3例。诊断为“不明原因肺炎”的医院级别分别为二级11例)、三级(54例)。人感染H7N9禽流感病例均在三级医院确诊，从发病到给予奥司他韦抗病毒治疗平均时间为10天;不考虑村级、乡级医院及病例病情进展的原因而初步计算，二级、三级医院正确诊断为不明原因肺炎病例的比例分别为21.15% (11/52)、76.05%(54/71)，三级明显高于二级医院(χ2=16.26，P=0.001)。
2.3.3 发病-诊断为“不明原因肺炎”时间间隔及发病-排除诊断时间间隔
65例患者从发病到诊断为“不明原因肺炎”时间间隔为病后1～15 d，中位数为6.5 d;20例最终诊断为人感染H7N9禽流感确诊病例和7例尚无明确结论外，其余38例均最终排除SARS和人禽流感，其发病-排除诊断时间为病后4～13 d，中位数8d。
2.4流感监测
65例患者中，59例患者进行了咽拭子采样与流感病毒分子生物学检测，其中14例检测为甲型H1N1流感病毒感染，3例检测提示为流感病毒感染，经进一步检测为H7N9禽流感病毒感染。
2.3 病例排查情况
2.3.1 县、市专家组会诊排查及时性 65例病例中，11例未经过县级专家组会诊而直接由市级组织专家组会诊外，其他54例均经过县级专家组会诊排查，其中又只有3例在医院报告后第2 d进行，其余51例均在接到医院报告当天组织了专家组会诊、排查;65例中，38例市级专家组当天进行了会诊排查，分别有18例、9例在报告后的第2 d、第3 d市级专家组进行排查。
3 讨论
3.1 不明原因肺炎病例监测对及时发现人禽流感病例的作用
不明原因肺炎是针对就诊时不明病因的肺部感染的统称，它的病因诊断可以通过痰液、血清抗体、胸水和血培养等手段，寻找微生物学或血清学依据，但是结果存在阳性率低、可靠性差、诊断需要结合临床甚至诊断性治疗进行判断。
“不明原因肺炎”这个名称并不是指所有肺部不明原冈的炎性病变，而是需要对符合其标准的肺炎病例进行监测。而《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案（2013年4月版）》所给出的肺炎的标准也倾向于病毒性肺炎的特点。因此应当将“不明原因肺炎”的临床特点主要理解为病毒性肺炎的临床特点。这样理解有助于在对于其临床诊治中以及疫情上报中准确的把握[3]。临床医生应严格按照全国方案所给出的标准进行监测和报告，这样有利于提高监测的规范性和准确性，也为早期发现人禽流感和SARS等病例提供帮助。
目前我国人禽流感监测系统主要由不明原因肺炎病例监测和人禽流感应急监测两部分组成。人禽流感应急监测是发生了动物禽流感疫情或出现了人禽流感病例后的应急监测工作，是紧急情况下的主动监测;而在日常情况下，县及县以上医疗机构中开展的不明原因肺炎病例的监测是及时发现可能的人禽流感病例的主要手段[4]。
流感监测在发现人禽流感病例中有一定的意义[5]，因H7N9禽流感、H5N1等禽流感病毒更倾向于与人体下呼吸道的唾液酸α-2,3受体结合，而与上呼吸道的唾液酸α-2,6受体结合能力较弱，因此咽拭子标本的阳性率较低，深部咳出的痰液标本阳性率较高，流感监测送检标本时应同时采样深部痰液和咽拭子[6]。
此次出现的H7N9禽流感病毒跟以往的高致病性禽流感不同，因为其血凝素裂解位点缺乏多碱性氨基酸基序，该特征与较广的组织嗜性及器官播散性密切相关，因此它是一种低致病性禽流感[7]。H7N9的传播很难监测，对于禽类，系低致病性禽流感，可健康携带病毒，具有极大的隐秘性，因为病毒不会使家禽生病，但当人类接触携带病毒禽类或进入被病毒污染的环境，就可能被传染而致病。家禽养殖者抵制检验，因为只要有一起确诊病例，他们就得被迫处理掉大量看似健康的家禽。与此不同，H5N1系高致病性禽流感，会迅速导致大量禽类死亡，隐秘性相对较低，这样一来，养殖户也希望消灭该病毒。由于我国的饮食文化特点，活禽交易不止，禽流感威胁不息的情形将会长期存在[7]。
因此契需规范的进行不明原因肺炎和流感监测，对于及时发现H7N9禽流感等以肺炎为主要临床表现的原因不明呼吸道传染病和及时发现呼吸道传染病类重特大突发公共卫生事件风险，意义十分重大。
3.2 不明原因肺炎病例监测工作中存在的问题和困难
修订版不明原因肺炎病例监测系统运行时间不长，由于多方面原因，还存在不少问题，主要体现在：
3.2.1 不明原因肺炎病例监测工作的培训尤其是县级(二级)医疗机构培训、宣传未到位
由于培训、宣传不到位，一线临床医生对不明原因肺炎病例定义未能充分掌握、理解，因此不了解不明原因肺炎病例监测工作意义，诊断、报告意识不强。65例患者在二级医院正确诊断为不明原因肺炎病例的比例只有21.05%(11/52)，明显低于三级医院76.05% (54/71)。尤其是对新修订标准第4条“不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致的肺炎”的理解掌握不够深刻，习惯性地受2007年版[8]第4条“经规范抗菌药物治疗3-5天(参照中华医学会呼吸病学分会颁布的2006版社区获得性肺炎诊断和治疗指南),病情无明显改善或呈进行性加重”影响，导致不明原因肺炎的诊断滞后，明显地影响了H7N9禽流感的救治，从发病到给予奥司他韦抗病毒治疗平均时间长达10天，从而导致了较高的死亡率（45%）。
3.2.2 各级医院对不明原因肺炎病例的排查存在难度 由于引起肺炎的病因非常多，仅仅病原微生物方面，许多种细菌、病毒、支原体、衣原体都可导致肺炎，并且这些病原体引起的肺炎仅仅从其症状和体征上非常难以分辨，加之可能存在混合感染、继发感染，以及当前抗生素使用相当泛滥的原因，所以对于大多数的肺炎病例要明确病因只能通过实验室检测。但是，实际上大部分的医疗机构检测能力低，即使开展了一些检测工作也只是开展了如肺炎双球菌、结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌等常见病原体的血清学和病原学检测，县级、市级疾控机构也没有开展SARS和禽流感相关实验室检测工作，部分市级疾控机构即使有检测能力，但由于经费、试剂、人力等原因也没有开展，导致县级、市级专家组排除SARS和人禽流感诊断的可能性不大;一旦发现、报告了不明原因肺炎病例后，所采集的标本都依赖于省疾病预防控制中心实验室进行禽流感、SARS相关实验室检测，一方面导致会诊、排查时间的延长，增加省疾病预防控制中心实验室的工作压力;另一方面也导致了部分不明原因肺炎病例，因标本采集等原因最终无法明确诊断[9]。由于H7N9禽流感的威胁可能长期存在，应积极推广在二级和三级医院的H7N9禽流感实验室检测。
不明原因肺炎和流感监测，有助于及时发现H7N9禽流感等以肺炎为主要临床表现的原因不明呼吸道传染病和防控呼吸道传染病类重特大突发公共卫生事件风险。但还存在很多困难和问题，导致了不明原因肺炎诊断的滞后，建议加大对医务人员不明原因肺炎、H7N9禽流感与流感监测等知识的培训力度,进一步提高医疗单位和疾控机构的检测能力。
参考文献：
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[2]Uyeki, TM, Cox, NJ Global concerns regarding novel influenza A (H7N9) virus infections. N Engl J Med 2013;368:1862-1865
[3]卫计委关于印发《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》（2013年版）的通知. http://www.nhfpc.gov.cn/mohbgt/pwsbgb/wsbgb_index.shtml
[4]国家卫生计生委印发人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）. http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s3578/201401/ca44b7a218274b7d8335b34da7ed23da.shtml
[5]Al-Tawfiq JA, Zumla A, Philippe Gautret P, Surveillance for emerging respiratory viruses;The Lancet Infectious Diseases,2014.14, 992-1000
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[7]Gao GF.Influenza and the Live Poultry Trade. Science 2014. 344: 235
[8]卫生部关于印发《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》（2007年版）的通知. http://www.nhfpc.gov.cn/mohbgt/pw10708/200804/18968.shtml
[9]高立冬,陈长,曾舸等. 湖南省2004-2007年30例不明原因肺炎病例信息分析. 实用预防医学.2008.15：1408-1410
论文作者:龙云铸1,李丹1（通讯作者）,唐雨新2,刘富强3,周
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月
论文发表时间:2016/6/1
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