彭伟 李春龙（通讯作者） 任辉
(哈尔滨医科大学附属第五医院骨科 黑龙江 大庆 163316)
【摘要】 康复治疗的正确与否，对膝关节置换术病人治疗效果影响至关重要，本文通过详细介绍康复程序在膝关节置换手术病人中的应用，达到针对膝关节置换手术正确应用康复程序目的，通过评价-修订计划（实施）-再评价-再修订计划（实施）的良性循环过程，使病人获得正确、科学的指导，达到预期治疗目的。
【关键词】 人工膝关节置换术；康复程序
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）26-0153-03
人工膝关节置换是在近代逐渐发展起来的一种治疗膝关节疾病的新技术，它能有效地根除晚期膝关节病痛，极大地提高病人的生活质量，在发达国家比较流行。人工全膝关节置换（total knee replacement，TKR）是指应用人工材料制作的全膝关节结构植入人体以替代病损的自体关节，从而获得膝关节功能。人工膝关节置换术被公认为效果非常肯定的治疗方法，其15年成功率已超过90% 。在影响膝关节置换成功率的影响因素中，术前、术后康复治疗的重要性逐渐引起临床医师的重视，有效的康复治疗，对于临床治疗效果至关重要。因此，我科针对膝关节置换病人的康复程序介绍如下：
1.评价
病人的全方位、系统、详尽的评价对于康复程序的应用至关重要，它既是康复程序的启动阶段，如术前病人的评价；同时也贯穿于整个康复的过程中，如术中、术后的病人评价。其内容是多方面的，包括术前膝关节评分、原发疾病因素评价、局部软组织肌肉肌力评价、膝关节活动范围、手术进行情况、术中术后局部愈合情况等。
1.1术前膝关节评分
术前可采用通用的膝关节评分体系对患者术前状况作出评价，如1976年美国纽约特种外科医院（HSS）Insall和Ranawat提出的评分量表，总分为100分，分为6个得分项，1个减分项，共7个项目。评分结果分为：优（大于85分），良（70～85分），中（60～69分），差（小于59分）
1.2 原发疾病有关因素的评价
评价内容包括原发疾病的诊断、病程、发展经过、既往治疗手段及效果等。如类风湿性关节、骨性关节、骨质疏松症等。以类风湿性关节炎为例，评价其目前的临床症状、体征、疾病的临床分期、相关关节及肌群的功能、化验检查、既往激素应用情况、离床活动受限时间等。
1.3膝关节局部情况评价
膝关节局部活动范围、稳定性、周围软组织情况、肌肉肌力情况等均影响手术及康复治疗的进行。膝关节活动范围的评价是影响术前手术能否进行、术中如何操作、术后功能恢复情况、直至手术成败的重要问题之一。正常膝关节活动范围为0°～145°，如屈曲挛缩畸形大于60°时需术中充分松解及术后牵引的措施辅助纠正屈曲畸形，同时需对髋、膝、踝、足的功能的进行评定，以指导术中操作、保证术后力线的正确和术后康复治疗。对于下肢肌肉、肌力的术前术后情况，一般应用徒手肌力检查法对下肢肌力进行评定。
1.4 X线评定
术前术后全面的X线检查评定也是必要的，如下肢各关节负重位、非负重位X线正侧位片，髌骨轴位X线片等，以评价和了解骨质情况、术后假体位置、力线、关节对合关系等情况。如髌骨严重缺损，残存骨组织无法提供足够强度的假体固定时，为髌骨置换禁忌证。
1.5 全身状态的评价
行膝关节置换病人多为高龄、长期活动受限、一般状态较差的病人，故术前病人整体状态评估对于病人是否符合手术适应症，以及术后康复有重要意义。如糖尿病血糖控制不佳、营养不良，可能影响术后切口愈合，且易出现较多并发症；术前必要的下肢血供超声检查，有利于下肢血栓防治；肺炎、支气管炎、肺气肿等呼吸系统疾病，术后易出现自身疾病加重、坠积性肺炎等，此外必要的心脏超声检查，心脏功能评估、肝脏功能、肾脏功能等手术前后严格的全身状况评价及治疗，均有助于病人恢复、减少并发症出现及康复训炼，同时这些因素可以决定康复训炼开始时间、锻炼强度、康复计划的调整等。
1.6 膝关节置换术并发症
人工膝关节置换术后的并发症，分为全身性并发症和局部并发症，由膝关节置换所引起的全身性并发症有脂肪栓塞，心肌梗死，尿道感染等，但与髋关节置换比较为少见。其他的常见并发症有腓总神经损伤，切口愈合不良，骨折，深静脉血栓，关节不稳，假体松动、磨损、断裂，感染，关节僵硬等。
2.计划
凡事预则立，不预则废，有了详尽的计划，才能更好的实施、实现既定目标。因此，基于对病人全面检查和患肢功能评估的基础上，制定科学合理的康复治疗计划，有利于提高手术成功率，减轻病人痛苦，改善关节功能。膝关节置换术康复治疗计划是以缓解疼痛症状、增强关节功能为目的。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆康复计划的制定既要考虑到如高龄、体弱等病人的共性问题，又要考虑到每一个病人自身特点的个体化差异，还要考虑到治疗的持久性，遵循循序渐进的治疗原则制定计划。
2.1康复目标计划
康复治疗过程中，制定不同时期预期目标，以达到将康复治疗效果、目的细化，达到按时间、分阶段的逐步完成既定目标，从而最终完成总体目标的计划。可将膝关节置换康复治疗目标分为术前目标、术后早期、中期、晚期主要康复目标等。如术前康复康复目标为基础准备工作，为术后康复做准备；术后早期康复目标为控制疼痛、肿胀、预防感染、血栓，增加关节活动度等；中期康复目标为保持关节活动范围，增加肌力和负重行走；晚期康复目标为恢复正常关节活动度，达到最大肌力，改善膝部稳定性、功能性控制，生活能够自理等。
2.2膝关节活动度（ROM）康复计划
膝关节活动度的康复训练贯穿整个术后康复各个阶段，术后通过关节活动度训练，可主被动牵拉挛缩软组织，避免粘连，维持正常关节活动范围，促进下肢血循环，防止深静脉血栓形成和栓塞。膝关节活动度的康复训练在术后两周内尤为重要。因此要在康复训练的不同阶段制定详细的膝关节活动度计划。
2.3肌力康复计划
术前患肢活动受限、运动减少等原因导致肌肉废用性萎缩，肌力减少；术后病人长期卧床，或因疼痛患肢主动运动减少等因素，亦导致双下肢尤其患肢肌力明显减退。故为达到最佳治疗目的，术前即应开始，需对病人肌力开始训练， 并在不同阶段制定阶相应段性肌力康复计划。
2.4其他辅助治疗计划
一般性辅助治疗贯穿康复治疗始终，包括深呼吸、咳痰训练；控制患肢水肿体位及物理疗法；口服或静点非甾体类镇痛药物减轻疼痛及炎症反应；应用口服或皮下注射抗凝药物以及肢体功能锻炼，防治血栓形成等。均需根据各个不同时期可能出现的主要问题的特点，计划安排一般辅助治疗方案，以减少并发症出现，促进肢体康复。
3.实施
依据详尽的康复计划，在病人、医生、护理人员共同努力配合下，进行康复治疗工作的具体实施。
3.1术前康复训练
病人的康复治疗及训练应在术前就开始进行，而不是单纯的术后康复，良好的术前功能训练有助于术后功能康复。术前需向病人宣教康复训练的重要性，使病人简要了解术前、术后康复训练计划内容，消除病人恐惧感，有利于病人配合医护人员的康复治疗；关节活动度应于术前尽可能达到最大活动范围，同时加强肌力练习，尤其是股四头肌和腘绳肌；指导肥胖病人减肥；在医师护士指导下，学会使用拐杖、步行器等辅助工具。
3.2 术后康复训练早期（手术日至术后2周）
此时期是康复训练的关键时期，膝关节ROM训练是重点，最迟2周膝关节屈曲需达到90°。早期关节训练至关重要，但多因疼痛影响关节训练，导致失去最佳康复治疗时期，故建议术中术后应用镇痛药物以及无痛病房管理3，使病人持续保持“无痛”状态，积极配合开展康复训练。术后第1天，患膝伸直位制动，开始踝泵运动训练及股四头肌和腘绳肌等长收缩运动，200～500次/天；第2天即开始膝关节屈伸训练，包括滑板或滑墙训练、膝屈曲训练、髌股关节训练等，以主动活动为主，同时开始进行仰卧位主被动普通直腿抬高训练；3-4天开始膝关节连续被动活动（CPM）训练，也可应用CPM机辅助训练，初次活动范围0°～45°，每次30min或1h,2-3次/天，每天增加10°，1～2周后膝关节屈曲达到90°；1周左右开始坐位伸膝训练。
骨水泥型术后2天即可下地部分负重站立训练，1周后辅助器帮助下逐渐部分负重行走训练，非骨水泥型需6周后方可负重训练。
3.3 术后康复训练中期（术后2周至6周）
该时期仍以膝关节ROM训练为重点，同时进一步增强肌力训练。膝关节ROM训练以保持原活动范围为主，适度逐渐增加膝关节活动度，坐位屈膝训练适度增加外力和保持时间，增加俯卧位膝关节主动屈曲训练，也可应用固定式自行车训练，通过逐渐降低坐垫高度达到增加膝关节屈曲角度的目的，仰卧位逐渐增加抗阻力终末伸膝训练：15°、60°、90°直腿抬高训练4，或轻度负荷训练，以增强肌力。
增加部分负重行走时间，增加上下楼训练，可在静态自行车及步行器上训练，增加脚踏阻力、纠正异常步态，将重心负重点逐渐转移至患侧下肢，进而过渡到3周后去除助行器扶拐行走。
3.4 术后康复训练后期（术后6周至12周）
继续上述训练，最大限度增加膝关节活动度，努力恢复正常活动范围。除仰卧位外可增加俯卧位、侧卧位直腿抬高训练，以增强髋关节肌力。
逐渐由扶拐行走过渡到完全负重行走，可首先进行微蹲或静蹲试验，逐渐增加负重训练。
此时病人大多已出院门诊治疗，故应督促病人坚持康复训练，定期门诊复查，康复门诊指导训练，必要时住院训练治疗。
同时在上述康复训练实施的过程中，要根据病人的反应和功能恢复程度，不断的定期改进康复计划，形成评价-修订计划（实施）-再评价-再修订计划（实施）的良性循环过程，使病人获得正确、科学的指导，肢体功能得到最大限度的恢复，达到术后最佳效果。
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论文作者:彭伟,李春龙（通讯作者）,任辉
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第26期供稿
论文发表时间:2015/10/29
标签：膝关节论文; 术后论文; 病人论文; 关节论文; 术前论文; 计划论文; 评价论文; 《医药前沿》2015年第26期供稿论文;