1湖北医药学院附属东风总医院 442000；2湖北省孝感市云梦县人民医院 432500
【摘 要】目的 对髓核脱出型腰椎间盘突出症患者采用经皮椎间孔镜髓核摘除术治疗并分析其疗效。方法 利用经皮椎间孔镜髓核摘除术治疗31例（男17例，女14例）髓核脱出型腰椎间盘突出症患者，年龄32—65岁，平均48.6±±2.3岁，病程6个月—5年，平均11±3.3个月，其中L4-L5突出19例，L5-S1突出5例，L4-L5合并L5-S1突出7例。术后所有患者均获3个月随访，手术疗效通过视觉模拟评分（VAS）法评定。结果 所有患者均顺利完成手术，手术时间50—110min，平均70min，术中出血20—100ml，术后住院时间3—7d，平均5.3天。术后患者症状改善明显，无并发症发生，术前VAS评分（7.23±0.60），术后第一天VAS评分（0.90±0.25），术后第三天（1.05±0.52），术后一周（1.13±0.60），术后三个月（0.95±0.70）。术后VAS评分较术前均明显降低（P<0.01）。结论 经皮椎间孔镜髓核摘除术具有创伤小，恢复快，并发症少等优点，对髓核脱出型腰椎间盘突出症具有明显疗效。
【关键词】腰椎间盘突出症；椎间孔镜；椎间盘切除；微创手术
【Abstract】 Objective：to explore the effects of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy on lumbar disc herniation.Methods：Thirty-one patients with LDH were treated with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy.Of 17 cases of male，14 cases of female，the age of 32- 65 years old，average 48.6 ± 2.3 years of age，course of 6 months to 5 years，an average of 11± 3.3 months，the L4 - L5 prominent 19 cases，L5- S1 highlight in 5 cases，L4，-L5 merger L5- S1 7 cases.Postoperative follow-up of 3 months and the curative effect was evaluated by visual analog scale（VAS）.Results：All the operation were successfully completed.Surgery time 50-110 min，the average of 70min，intraoperative bleeding 20-100 ml，postoperative hospital stay 3-7 d，an average of 5.3 days.Postoperative symptoms improved significantly，no complications occurred.VAS scores were 7.23±0.60，0.90±0.25，1.05±0.52，1.13±0.60 and 0.95±0.70 before and 1day，3 days，1 week and 3 months after operation，respectively.Preoperative and postoperative scores differed significantly（all P<0.01）.Conclusion：percutaneous transforaminal endoscopic discectomy was an effective treatment for lumbar disc herniation，with the advantages of less trauma and bleeding，rapid recovery and fewer complication.Therefore，it is an ideal minimally invasive surgery for LDH.
[Key words] Lumbar disc disease；Intervertebral foramen mirror；Disc resection；Minimally invasive surgery
目前，经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术已被国内脊柱外科医生接受并应用于临床。相比传统手术，经皮椎间孔镜具有创伤小、恢复快、并发症少等优点[1]。2014年1月至6月我科利用经皮椎间孔镜下髓核摘除术成功治愈31例髓核脱出型腰椎间盘突出症患者，疗效满意，现报道如下。
资料与方法
1.1入选与排除标准
入选标准：1.经MRI或CT证实为髓核脱出型腰椎间盘突出患者。2.患者主要表现为腿痛，患肢直腿抬高试验阳性。3.正规保守治疗3个月以上疼痛无缓解或缓解不明显。4.无其他手术禁忌症。
排除标准：1.腰椎管狭窄症。2.腰椎滑脱。3.脊柱肿瘤、结核、炎症。4.多节段腰椎间盘突出。
1.2病历资料
按上述标准纳入腰椎间盘突出患者31例，男17例，女14例，年龄32—65岁，平均48.6±2.3岁，病程6个月-5年，平均11±3.3个月，其中L4-5突出19例，L5-S1突出5例，L4-5合并L5-S1突出7例。术前视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）[2]评分：（7.23±0.60）。
1.3手术方法
患者均取侧卧位，患侧肢体朝上。术前给予吗啡10mg肌肉注射镇静止痛。C臂机透视定位明确腰椎节段，取棘突中线旁开10—14cm，以0.5%利多卡因逐层浸润麻醉，以18G穿刺针进行穿刺到达安全三角区，C臂机辅助下调整穿刺针到达脱出髓核后外侧，以5：1的碘海醇/亚甲蓝混合剂10ml行椎间盘造影及染色，沿穿刺针插入导丝至目标靶点，退出穿刺针，沿导丝插入导杆，再沿导杆逐级放入套管向外扩张软组织，C臂机透视确认套管到达手术区域，沿套管放环锯，去掉小关节远端增生的骨质，扩大椎间孔。插入7.5mm直径工作套管，取出导丝导杆，在C臂机透视下确认工作套管放置于正确位置：神经根下方，椎间盘水平，顶端位于中线，开口朝向脱出的髓核。放置椎间孔镜，液体连续冲洗下，髓核钳分块取出脱出的髓核组织，使神经根得到彻底松解。探查无神经根和硬膜囊损伤，双极低温射频行创面止血，纤维环重塑成形。拔出外套管，切口可不做缝合或缝合1-2针，无菌敷料包扎伤口。
1.4术后处理
术后为预防感染，所有患者给予抗生素1次静滴，同时应用甘露醇+激素静滴1-3d，减轻神经根水肿。为防止神经根粘连，术后第2d即嘱患者进行直腿抬高练习，同时带腰围下床活动。患者出院后嘱避免弯腰及负重，加强腰背肌肉功能锻炼。
1.5随访及疗效判断
所有患者均获随访3个月，术后疗效按VAS评分标准进行评定。
1.6统计学分析
对所有数据采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料以（x ±s）表示，VAS评分比较采用t检验，以P<0．05为差异有统计学意义。
2.结果
31例患者手术均顺利完成，术后症状改善明显，未见手术并发症发生。手术时间50—110min，平均70min，术中出血20—100ml，术后住院时间3—7d，平均5.3天。术前VAS评分（7.23±0.60），术后第一天VAS评分（0.90±0.25），术后第三天（1.05±0.52），术后一周（1.13±0.60），术后三个月（0.95±0.70）。术后VAS评分较术前均明显降低（P<0.01）。术后3个月随访患者无再发疼痛，未见相关并发症发生，复查腰椎MRI病变部位硬膜囊未见受压。
3.讨论
腰椎间盘突出的传统手术方法包括椎板间开窗术、半椎板或全椎板切除术等。这类手术要切除部分关节突关节及椎板骨质，对椎旁肌肉、韧带等组织损伤较大，有导致脊柱不稳等风险[3]。椎间孔镜手术可以避免上述风险，具有较宽的适应症：（1）绝对适应症：1.影像学检查为单节段病变，且与临床症状体征相符者。2.持续性单侧下肢麻木无力伴放射痛者。3.髓核脱出且疼痛剧烈者。4.正规保守治疗3月或以上无效者。5.有 足下垂或大小便功能障碍者。（2）相对适应症：1.单间隙中央型突出、双下肢均有症状，一侧较重者。2.局限性椎间盘或后纵韧带骨化者。3.定位明确的神经根入口卡压或狭窄者。4.多间隙突出但神经体征定位明确者。5.侧隐窝狭窄及神经根骨性通道狭窄者。6.过于肥胖者。
经皮椎间孔镜手术的优势在于，手术全程在局麻下完成，采用局部麻醉，术中患者保持清醒，即避免了麻醉带来的风险，又能及时反映双下肢运动感觉情况，对术者操作起指示作用，避免损伤神经根。利用亚甲蓝对病变髓核组织优先染色，对硬膜囊、神经根及纤维环几乎不染色的特点，术中用碘海醇/亚甲蓝混合液行椎间盘照影，对术中要切除的髓核组织具有定位作用。术中无需剥离腰部肌肉韧带组织，不破坏腰椎骨质结构，不损害脊柱生物学功能，使脊柱节段运动功能得以保留[4]。椎间孔镜最大的优势是术中可在直视下行神经根松解减压[5]，结合双极低温射频止血，可预防术后神经根周围炎和瘢痕形成，可最大程度保留纤维环的完整性，避免术后椎间高度丢失，有利于纤维环的愈合。相对于传统开放手术，经皮椎间孔镜髓核摘除术具有手术时间短，创伤小，恢复快，并发症少等优点，患者术后第2d即可带腰围下地活动，3—7d后出院，极大的缩短了患者的住院时间，减轻了患者的经济负担。
当然，经皮椎间孔镜髓核摘除术也有其局限性。首先，掌握该技术需要较长的学习过程，尤其是椎间孔镜手术中的难重点：经皮穿刺定位，需要术者拥有长期丰富的手术操作经验以及良好的三维定位能力，只有这样才能在术中快速准确的到达病变部位。同时还要求术者具有丰富的脊柱解剖知识和基本的内镜操作经验，这样才能尽量避免术中对周围组织的损伤，取得满意手术效果。其次，对于L5-S1节段椎间盘突出，因为髂骨阻挡的原因，导致操作空间有限，对于髓核脱出较远的患者，可能存在清除不彻底，术后组织残留影响疗效可能[6]。另外在手术过程中需要反复多次C臂机透视，导致医务人员在放射线下的暴露时间增加。
在椎间孔镜的临床操作中，由于切口小、暴露少，操作空间有限，初学者容易出现定位错误，术前必须详细询问病史，亲自认真体格检查，反复阅读患者腰椎影像资料，确定椎间盘突出的准确部位，术中根据上述资料，在C臂机下用细针定位，确定病变椎间隙。镜下出血是经常遇到的，会导致视野不清，从而造成副损伤或影响髓核摘除进程，术前必须摆好体外，以不压迫腹腔内静脉为原则。术中一定要仔细操作，尤其在对神经根进行检查时，操作手法一定要轻柔，避免对神经根的过多骚扰；对于神经根周围较粗大的静脉，一定要尽量避免损伤；对于较小且暴露清楚的静脉出血，尽量利用双极电凝止血，避免电刀止血过程中对神经根的刺激。若术中不慎损伤静脉丛，出现较广泛的弥漫性出血，利用冰盐水可获得不错的止血效果。椎间孔镜手术中发生率最高的并发症是硬膜囊及神经根的损伤，可发生在手术的各个阶段，如工作通道的安装、黄韧带的咬出、侧隐窝减压、粘连的硬膜囊及神经根的剥离、髓核的摘除过程中，都可能造成硬膜囊及神经根的损伤。因此术中必须注意力高度集中，规范操作，做到手眼脑配合一致。对于小的硬膜囊损伤，术中可以采用棉片填塞，待手术完成后局部利用生物蛋白胶，若无明显脑脊液漏，可以直接关闭缝合，术后取头低脚高体位4-5天即可。若出现无法控制的脑脊液漏，需转行开放手术，对破损的硬膜囊进行修补。1-2束神经束损伤可引起支配区的麻木，通常不需特殊处理，术后立即给予甲基泼尼松龙、B族维生素等营养神经药物治疗，相关症状可获得缓解。
总之，经皮椎间孔镜髓核摘除术治疗髓核脱出型腰椎间盘突出，具有创伤小，疗效佳，恢复快，并发症少等优点，是目前治疗髓核脱出型腰椎间盘突出症的首选治疗方法，具有广阔的应用前景。
参考文献：
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[6]Choi G，Kim J S，Lokhande P，et a1．Percutaneous endoscopic lumbar discectomy by transiliac approach：a case report[J]．Spine，2009，34（12）：e443一e446．
论文作者:唐冰1,熊敏1（通讯作者）,张琼1,曾凡德2
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第14期
论文发表时间:2016/11/23
标签：术后论文; 手术论文; 患者论文; 神经论文; 损伤论文; 腰椎间盘突出论文; 并发症论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年6月第14期论文;