邹贤凤（荆州市妇幼保健院儿科门诊 湖北荆州 434020）
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）34-0178-02
门诊治疗单既是医生向护士下达的医嘱单，同时，也是护士执行医嘱，完成门诊患者治疗观察巡视及各种处置的依据。我院一直沿用一种门诊处置卷，只有医生开具的医嘱，设计简单，还要护士转抄，核对，既增加了工作量，又存在着安全隐患。鉴此，笔者设计了一种多功能门诊治疗单，医护共同使用，将患者的基本信息、治疗方式、各种护理操作的执行者及时间、巡视、病情观察融入其中，责任分工明确，能提供病人的各种信息，护士的工作信息，起到了规范护理行为，规范工作流程，规范管理作用。现介绍如下：
1. 门诊治疗单的设计与使用方法
1.1设计
治疗单由两部分组成：（见样图1）眉栏部分包括患者的姓名、年龄、性别、诊断、体重。正文部分左边是医生开具的各种处置:包括药名、浓度、剂量、用法、滴速；右上方是配药、穿刺、巡视等各项护理操作的护士签名及时间。如果液体发生渗漏，重复穿刺者可以从第二行开始记录，以后工作流程继续记录。右下角记录发现的病情变化。
1.2使用方法
医生开具医嘱及处方，告知患者持治疗单、处方进入治疗流程。护士1先做皮试——家长携治疗单及处方取药—护士1核对药物—护士2再次核对药物、配药——护士3穿刺——护士4巡视、五分钟内调节滴数；换药、抜针——收回输液治疗单。夜班护士负责装订一天的治疗单。护士1在为新病人做皮试时，核对治疗单与处方是否相符，在治疗单医嘱相应位置上记录看皮试时间，部位，结果、责任人，分别在治疗单及处方上做皮试标识。对患者从药房取回的药进行第一次核对，写好瓶签并传送给护士2；护师2配药前再次核对药物，保证静脉用药两人核对；穿刺护士按操作规范完成操作签名；巡视护士负责对输液间做不间断的巡视，及时发现病情变化，及时报告医生并做好记录，及时做好护理指导和告知。责任人签全名，签时间具体到分钟。抜针时可签工号。
多功能治疗单用后保存半年，既可进行护理质量工作检查、工作量统计，数据分析，也可以在出现输液问题时，为寻找原因提供线索，促进护士责任心的进一步加强。
样表1：
荆州市妇幼保健院门诊治疗单
2. 结果
于治疗单使用两周后调查医护人员、患者家属，了解其对处置单
和治疗单使用满意情况。医护人员满意度由80%上升至99.5%,患者及家属满意度由78%上升至100%.
3.优点
3．1数据充分，有利于规范管理
我院儿科门诊输液室服务对象为7月~14岁的儿童，家长对一次性穿刺成功率要求高，通过每天的统计，可以清楚地掌握每位护士的一次性穿刺成功率；可以反映每小时的病人流量；以及护士的工作量。有利于护士长不定时检查护士的工作，如控制滴数是否及时合理；为实行绩效考核及人力资源的合理安排提供了依据。
3.2 责任到人，有利于各项护理措施的落实
对每一项操作要求执行者签名签时间，增强了护士的责任意识，杜绝护理安全隐患。如巡视护士的签名，强化了对输液后的安全管理，护士能自觉做到，在输液后5分钟内合理调节滴速，并向家长告知擅自调快滴速的危害等。详尽的护理指导，有效降低漏诊率，提高了一次性穿刺成功率和患儿的舒适度。
3.3 规范医疗护理行为，保证了护理工作安全
对于体温＞37.5℃的患者，医生在治疗单空白处作好记录，提醒护士做好相应观察；在右下方可以及时地记录护士观察和进行的护理处置。尊重了患者的知情权。完善的护理记录，在保证患者安全的同时，提高了护士自我防范意识，有效地保证了工作安全。
多功能门诊治疗单的运用，完善了门诊医疗护理工作的文书记录，规范了医疗护理行为，增强了医务人员的责任意识、安全意识、自我保护意识，从而保证了患者的治疗安全。
论文作者:邹贤凤
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第34期供稿
论文发表时间:2014-1-23
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