（广西柳州市妇幼保健院儿童保健科 广西柳州 545001）
【摘要】 孤独症谱系障碍（ASD）为一类广泛性神经系统发育障碍，以社交障碍、兴趣单一、重复刻板行为为主要特点。ASD的发病率逐年增加，目前尚无治愈的疗法，但是早期合理的个性化综合干预治疗可明显改善患儿预后，目前的治疗以行为与教育干预为主；可对其伴随症状辅以一些药物可有效的改善教育训练的效果。该文对目前针对 ASD 的教育训练及药物治疗进行了综述。
【关键词】 孤独症谱系障碍；教育训练；药物治疗
【中图分类号】R749.4 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）07-0003-03
孤独症谱系障碍（Autism spectrum disorder，ASD）是一种影响患儿终身的神经发育障碍疾病。孤独症儿童主要表现为社交障碍、行为重复刻板等[1]。有国外队列研究证实在2013年平均100个儿童中就有46例孩子发病，近年来孤独症的发病率在全球各个地区都在逐年升高[2]。ASD患儿的认知、社交能力及自理能力较差，部分需要终身照，难以融入社会，影响家庭生活质量加重社会负担，目前已引起了社会各界的关注，假如不能早期发现和干预，该病将成为精神残疾中预后最差的疾病[3]，本文对目前针对ASD的教育训练及药物治疗等做综述如下。
1.教育训练
教育训练目前国内外孤独症干预方法众多，很多方法尽管理论基础有很大的差别，但在具体操作却有互相重叠之处，临床中常用的教育训练方法如下。
1.1 应用行为分析（applied behavior analysis, ABA）
是根据行为主义原理，采用正性强化、惩罚、消退等技术，改善孤独症患者的行为问题，提高孤独症患儿的整体能力。应用行为分析主要包括回合训练法（DTT）和关键反应训练法（PRT）[4]。作为目前国际上通用的孤独症训练方法之一的行为分析法，我国的儿童孤独症诊疗康复指南也同样推荐使用[5]。国内外研究表明，ABA训练能明显改善孤独症患儿的行为问题，但不能很好地提升社会交往技能[6-9]。ABA训练法操作性强，对问题行为改善效果明显，但训练形式和内容相对固定，ASD患儿在现实社会中仍然有很大的障碍。
1.2 结构化教学法即
“孤独症及相关交流障碍儿童的治疗和教育”(Treatment and education of autism and related communication handicapped children,TEACCH)，这是一套主要针对ASD患儿的在欧美国家有着较高评价的综合教育方法，该法是依据ASD患儿的能力和兴趣特点来设计个体化训练内容。设计系统的学习环境，充分发挥ASD患儿的视觉提示，帮助孤独症儿童建立个人工作系统和习惯，培养他们独立工作的能力，以便融入集体和社会[10]。在残障儿童中结构化教育是应用得较广泛的教育训练方法，国内研究表明，ASD患儿在认知、社交、行为等方面有了明显改善,证明结构化教育对治疗孤独症是有效的[11-12]。Warren 等[13]研究示TEACCH对ASD患儿的社交和认知水平显著提高，改善ASD患儿的核心症状，但目前尚无证据证实和评估其优于其他行为干预、或补充与替代医学治疗。
1.3 人际发展关系和地板时光这两种教育训练都是以促进人际关系为基础的干预
该训练法是基于心理理论缺陷与共同注意缺陷是ASD患儿的核心缺陷的理论基础，心理理论缺陷主要是指孤独症儿童缺乏对他人心理的推测能力。人际发展关系（relationship development intervention，RDI）是人际关系干预治疗的主要方法，RDI只要是通过改善患儿的共同注意能力和加强患儿对他人心理理解能力，从而提高患儿的社会交往、交流能力。Gutstein[14]发现对ASD父母开展RDI课程培训及治疗过程咨询后，ASD父母会对ASD患儿的认知、社交、对他人的理解能力的提高起到很大作用。地板时光是由美国精神病学家斯坦利·格林斯潘创立，是一种游戏治疗方法，通过成人与儿童间的互动游戏改善ASD患儿的社会交往、交流障碍。在训练过程中，主要以游戏为训练形式，不强调训练效果，以淡化孤独症儿童情绪方面的障碍为主要目的，促进患儿正常情绪的发展[15]。
1.4 图片交换交流系统（the picture change communication system, PECS）、行为分解法、社交故事、同伴介入等这类教育训练是以技巧发展为基础的干预
PECS：主要训练对象是因语言有限或无语言而导致沟通障碍的儿童。临床研究提示ASD患儿善于对视觉信息进行加工，因此视觉工具是补偿ASD患儿听觉加工、顺序和组织方面困难的有效工具[16]。操作原理是教ASD患儿使用图片系统来应对简单的问题。社交故事：是一种社交干预技巧，主要针对社会交往领域的问题。ASD非医学干预指南指出有研究证据表明社交故事可改善ASD患儿的社会交往能力，是一种有效的干预方法[17]。
1.5 早期介入丹佛模式（early start denver model, ESDM）这是综合教育训练模式
是一套标准化的训练课程和评估体系，适用于12～48月龄的ASD婴幼儿，或发育水平在3岁以内的儿童。该训练以丹佛模式、核心反应训练以及应用行为分析作为理论基础，并把ABA的教育实践和以人际关系为中心的模式融合在训练过程中[3]。Fulton等[18]研究表明 ESDM训练可有效提高婴幼儿ASD 的核心发展领域，减少不适应行为。Dawson等[19]研究表明ESDM组在孤独症症状的改善、认知能力的提高均显著高于对照组。ASD 作为一种社会交往障碍，干预的核心主要是患儿与家人的关系，ESDM 倡导父母参与并主导，鼓励亲子互动，可用途于多种场合，适合广泛应用于儿童保健机构、社区。
2.药物治疗
因为ASD患儿的病因未明，故目前针对孤独症没有特异性药物，但是针对一些问题行为例如暴躁、攻击行为、自残等和注意缺陷多动障碍（ADHD）、睡眠问题药物治疗方面有些疗效，这些药物的合理运用可以改善部分问题行为从而提高ASD患儿的教育训练效果。随着ASD发病机制的深入研究，维生素D与 ASD 间存在一定关系，补充维生素D可有望改善 ASD 核心症状。
2.1 注意缺陷多动
近年来美国食品和药物管理局(FDA)批准使用利培酮（维思通）治疗孤独症，对于儿童的多动兴奋性攻击行为，有明显疗效，剂量从0.25mg/d开始，最大剂量一般不超过2mg/d[20]。Sharma等[21]的一项Meta分析表明，利培酮可缓解ASD患儿的易怒、攻击性行为、重复刻板行为，常见副作用有疲劳、嗜睡、遗尿，部分有颤抖等锥体外系反应。阿立哌唑是美国FDA批准的第2个用于治疗ASD患儿易怒行为的药物，研究表明阿立哌唑可改善患儿的易激惹行为，用药安全性及耐受性良好，主要副作用为体重的增加、嗜睡和锥体外系反应，但其锥体外系反应发生率低于利培酮[22-23]。
2.2 睡眠问题
孤独症患儿合并睡眠障碍问题较正常儿童更多见，大概占到44％～83％[24]，Miano等[25]发现部分ASD患者血中褪黑激素水平下降、昼夜节律消失，可能和基因异常导致的褪黑素受体功能不良有关等。Cortesi等[26]的随机对照研究结果示褪黑素治疗ASD患儿睡眠障碍有效，常用剂量为每晚1～3mg。其它也包括丙咪嗪，水合氯醛，可乐定等。
2.3 维生素D治疗
近年来人们发现维生素D不仅能调节钙磷代谢，在大脑发育的早期也发挥着重要的作用[27-29]。国内外多项研究表明 ASD 患儿外周血维生素D水平较正常对照人群低下，并普遍存在维生素D缺乏。提示了维生素D治疗孤独症患儿存在着理论基础。新近Saad等[30]的研究进一步验证了维生素D治疗对ASD的效果。目前研究表明胎儿期或生后早期的维生素D缺乏有可能是引起部分自闭症的病因。因为维生素D的缺乏，影响了大脑的早期发育，出现了炎症反应、免疫异常、神经递质及继发性的遗传学异常等机制，从而导致ASD的临床症状。
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3.展望
ASD教育训练体系目前种类繁多，ASD的病因及发病机制尚不明确，遗传因素及环境因素可能为主要因素，目前尚无特效治疗方法，而且ASD个体差异巨大，没有证据表明哪一种疗法疗效更显著，所以在为患儿选择训练方案前，应收集多种训练的信息，根据患儿发育评估水平选择个体化治疗方案。同时也需要广大的为ASD服务的人员和机构不断的探索适合ASD的教育训练方法，更好的提高ASD患儿的各方面能力，以使患儿能早期融入社会，减轻相关家庭及整个社会的负担。
【参考文献】
[1] Jung CＲ，Lin YT，Hwang BF. Air pollution and newly diagnostic autism spectrum disorders:a population－ based cohort study in Taiwan［J］．PLo S One，2013，8(9): e75510.
[2] Pelly L，Vardy C，Fernandez B，et al.Incidence and cohort prevalence for autism spectrum disorders in the avalon peninsula，newfoundland and Labrador［J］.CMAJ Open,2015，3 (3):E276 -E280.
[3]李洪华,单玲,杜琳,贾飞勇.儿童孤独症谱系障碍的治疗研究进展[J].中国当代儿科杂志,2015,(08):886-892.
[4]邹小兵.与你同行[M].北京.人民卫生出版社，2013.
[5]中华人民共和国卫生部.儿童孤独症诊疗康复指南[M].北京：中华人民共和国卫生部，2010.
[6]郭海燕，刘淑华，杜杨.孤独症儿童ABA训练随访[J].中国儿童保健杂志，2006，14(5)：517-518.
[7] Eldevik S,Hastings RP,Hughes JC,et a1.Using participant data to extend the evidence base for intensive behavioral intervention for children with autism. Am J Intellect Dev Disabil, 2010,115(5): 81-405.
[8] 20 Reichow B.Overview of meta- analyses on early intensivebehavioral intervention for young children with autism spectrum disorders.J Autism Dev Disord, 2012, 42(4): 512-520.
[9]丁大为,钟燕,成新宁,江淑娟.应用行为分析训练对孤独症儿童生存质量的影响[J].中国临床心理学杂志,2015, (03):564-566.
[10]卢云,王艳娟,吴晓庆,陈娟,郑芹.结构化教育治疗48例儿童孤独症疗效观察[J].中国妇幼保健,2012,(33):5253-5255.
[11]黄师菊,秦秀群,邹园园,邹小兵.家庭结构化教育对孤独症儿童母亲焦虑、抑郁的影响[J].中国儿童保健杂志,2013, (06):633-635.
[12]关宏会子.结构化教育(TEACCH)在自闭症儿童康复训练中的应用研究[J].吉林省教育学院学报(中旬),2014,(02):73-74.
[13] Warren Z,Veenstra-Vander Weele J,Stone W,et al.Therapies for children with autism spectrum disorders[M].Rockville:Agency for Healthcare Research and Quality (US),2011.
[14] Gutstein SE.Empowering families through relationship development intervention:an important pa t of the biopsychosocial management of autism spectrum disorders[J].Ann Clin Psychiatry,2009,21(3):174-182.
[15]马磊.结构化教育结合地板时光在孤独症儿童治疗中的疗效分析.安徽医科大学，2012．
[16] Lal R,Bali M. Effect of visual strategies on development of communication skills in children with autism[J]. Asia Pacific Dis Rehabilit J,2007,18(2):120-130.
[17] Maglione MA,Gans D,Das L,et al.Nonmedical interventions for children with ASD:recommended guidelines and further research needs [J].Pediatrics, 2012,130(Suppl 2): S169-S178.
[18] Fulton E,Eapen V,Crncec R,et al.Reducing maladaptive behaviors in preschool-aged children with autism spectrum disorder using the early startdenver model[J]. Front Pediatr, 2014, 9(2): 40.
[19] Dawson G, Jones EJ, Merkle K,et al. Early behavioral intervention is associated with normalized brain activity in young children with autism[J]. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2012, 51(11): 1150-1159.
[20]金星明，静进等.发育行为儿科学[M].北京.人民卫生出版社.2014.
[21] Sharma A,Shaw SR.Efficacy of risperidone in managing maladaptive behaviors for children with autistic spectrum disorder: a meta analysis[J].J Pediatr Health Care, 2012, 26(4): 291-299.
[22] Findling RL, Mankoski R, Timko K, et al. A randomized controlled trial investigating the safety and efficacy of aripiprazole in the long-term maintenance treatment of pediatric patients with irritability associated with autistic disorder[J]. J Clin Psychiatry, 2014,75(1):22-30.
[23] Marcus RN,Owen R, Manos G,et al.Safety and tolerability of aripiprazole for rritability in pediatric patients with autistic disorder:a 52-week,open-label,multicenter study[J].J Clin Psychiatry,2011,72(9)：1270-1276.
[24] Malow BA, Byars K,Johnson K,et al.A practice pathway for the identification, evaluation, and management of insomnia in children and adolescents with autism spectrum disorders[J]. Pediatrics, 2012, 130(Suppl 2): S106-S124.
[25] Miano S, Ferri R. Epidemiology and management of insomnia in children with autistic spectrum disorders[J]. Paediatr Drugs, 2010, 12(2): 75-84.
[26] Cortesi F，Giannotti F，Sebastiani T，et al. Controlled-release melatonin,singly and combined with cognitive behavioural therapy,for persistent insomnia in children with autism spectrum disorders:a randomized placebo-controlled trial [J].J Sleep Res，2012，21（6）：700-709.
[27] Eyles D, Brown J, Mackay-Sim A,et al. Vitamin D3 and brain development [J]. Neuroscience,2003,118(3):641-653.
[28] Kalueff AV，Minasyan A, Keisala T,et al.The vitamin D neuroendocrine system as a target for novel neurotropic drugs[J].CNS Neurol Disord Drug Targets，2006，5(3)：363-572.
[29] Eyles DW，Burne TH，Mc Grath JJ.Vitamin D，effects on brain development, adult brain function and the links between low levels of vitamin D and neuropsychiatric disease [J]. Front Neuroendocrinol，2013，34(1)：47-64.
[30] Saad K，Abdel-Rahman AA, Elserogy YM, et al. Vitamin D status in autism spectrum disorders and the efficacy of vitamin D supplementation in autistic children [J].Nutr Neurosci，2015 [Epub ahead of print]. PMID: 25876214.
论文作者:邓梁琼,李红辉
论文发表刊物:《心理医生》2017年7期
论文发表时间:2017/5/27
标签：孤独症论文; 患儿论文; 儿童论文; 障碍论文; 教育训练论文; 能力论文; 社交论文; 《心理医生》2017年7期论文;