罗汉武 孙 勇
沿河土家族自治县人民医院外二科 565300
摘要：目的 探讨腹腔镜治疗胃前壁溃疡穿孔的实际疗效及临床应用价值。方法 选择我院2011年1月到2015年4月行腹腔镜缝合修补治疗的胃前壁溃疡穿孔26例，全面分析临床资料，探讨其手术时间，住院时间，切口愈合。结果 26例患者中，所有患者均取得了手术成功，手术时间为40-60min，术后住院时间为5-10d，切口愈合良好。结论 腹腔镜治疗胃前壁溃疡穿孔效果显著，其优势表现在创伤小，出血量少，术后恢复快，并发症少，还可以进一步术中诊断。
关键词：腹腔镜；胃前壁溃疡穿孔
急性穿孔是胃十二指肠溃疡的常见并发症，它起病急，变化快，病情重，需要紧急处理，且穿孔部位多在胃小弯[1].。虽然腹腔镜技术应用于胃肠外科，早在1990年就开始了，实践至今仍然存在许多禁忌症，现就本院腹腔镜治疗胃溃疡穿孔疗效，全面分析总结如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
我院2011年1月到2015年4月腹腔镜治疗胃前壁溃疡穿孔患者26例，其中男性患者20例，女性患者6例，年龄为40-60岁，平均年龄为50岁，26例患者中有12例明确有胃或十二指肠溃疡病史2-30年，平均病史5-6年，所有患者急性病程2-24h。主要临床症状表现上腹部突发刀割样疼痛，无心悸及端坐呼吸，腹痛自上向下蔓延，伴恶心呕吐或大汗，其中8例患者有转移性右下腹痛表现。其中20例患者因腰椎间盘突出腰腿痛或因关节炎关节痛长期口服镇痛药，急性穿孔前口服非甾体抗炎止痛药。查体见腹式呼吸消失，板状腹，肠鸣音减弱，肝浊音界消失或缩小。辅助检查：立位腹部X片示有隔下游离气体18例，无膈下游离气体8例；血常规白细胞及中性粒细胞均升高；心电图结果无异常。26例患者腹腔镜探查无腹腔转移病灶、无腹腔淋巴结明显肿大。手术时间为40-60min。术后继续胃肠减压，抗感染，奥美拉唑抑制胃酸分泌，液体疗法，营养支持等治疗，患者痊愈出院。
1.2手术方法
术前均鼻胃管胃肠减压及留置导尿，麻醉方式采用气管内插全麻，患者取仰卧位，头高脚低10°-15°，脐眼下缘长约2cm切口，建立气腹（气腹压维持在12-14mmHg），置入10mmTrocar后腹腔镜探查（如果腹腔见转移病灶、肠系膜淋巴结肿大粘连或腹腔大量食物残渣，则转为开腹术式），进一步明确临床诊断，在腹腔镜的监视下，左锁骨中线肋缘下大约5cm处置入10mmTrocar，右锁骨中线肋缘下大约5cm处置入5mmTrocar，右下腹麦氏点置入5mmTrocar。主操控孔作为左锁骨中线肋缘下10mmTrocar。冲洗吸引器通过右上腹穿刺Trocar置入，使穿孔充分暴露，同时将局部术野腹腔渗漏液吸尽，确定病变部位。胃肠无创抓钳通过右下腹穿刺Trocar置入，下压大网膜及横结肠并抓持牵引，将穿孔部位充分暴露，以便缝合修补。如果穿孔较小，则需要缝合两针，如果穿孔较大，则需要缝合三针，缝合完毕，小尖刀取穿孔周组织送病理检查，再打结关闭穿孔，在穿孔上覆盖附近的大网膜并结扎固定，剪去多余的缝线并取出，查无活动性出血及胃漏，反复温生理盐水冲洗腹腔干净，吸尽冲洗液，胃穿孔下缘及盆腔分别从右侧上下腹部戳孔置入乳胶引流管引流，手术结束，麻醉清醒后返回病房。
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2结果
所有患者在腹腔镜下行穿孔缝合修补术治疗，手术时间为40-60min，平均手术时间为50.2min，手术治疗成功，没有一例中转开腹手术，26例患者胃溃疡前壁穿孔直径为0.5-0.8cm，穿孔直径平均为0.68cm。术中出血均在30ml以下，吸出腹腔内积液为500-1000ml。术后48h肠功能恢复，腹腔引流管在手术后72h拔除，平均住院时间为6.3d，无切口感染及腹腔脓肿并发症，出院后继续服用奥美拉唑胶囊及阿莫西林胶囊4-6周，禁忌刺激性食物及药物，3-6月后胃镜检查无修补口溃疡及恶性病变。现将26例胃前壁溃疡穿孔患者的实际临床疗效统计如下表1.
表1.胃，十二指肠溃疡穿孔58例患者实际临床分析
例数 手术时间（min）术中出血量（mL）穿孔直径（cm）住院时间（d）
26 50.2 30以下 0.68 6.3
3讨论
胃十二指肠溃疡并发症有出血、穿孔、梗阻，急性穿孔是并发症之，40-60岁是胃溃疡发病的高峰年龄，其中70％-80％的患者为十二指肠溃疡，20％的患者为胃溃疡，而大多数穿孔直径在5mm以下，只有少数患者穿孔直径在10mm以上[2-3]，临床上主要以手术治疗为主的综合治疗，传统术式有开放式胃部分切除术、缝合穿孔修补术、迷走神经切断术等手术治疗方法；另外还有持续胃肠减压加药物的非手术治疗方法。非手术治疗，旨在空腹时微小穿孔，胃内容物漏入腹腔少，症状轻的患者中适用。治疗上应用最多的还是穿孔缝合修补术，而开放术式创伤大，切口易污染而术后并发感染，术后恢复慢，住院时间长；我院开展腹腔镜技术以来，把腹腔镜技术联合运用于术中诊断、确定最佳的治疗术式中，严格胃穿孔患者腹腔镜术式准入条件（急性病程短，腹腔内漏出物少，污染不严重，无疑是恶性病变，穿孔部位易暴露，无心肺及肾脏功能障碍者优先选择腹腔镜术式），在临床实际应用中，腹腔镜胃溃疡穿孔缝合修补术治疗与开腹手术相比较，腹腔镜手术视野广，创伤小，操作轻柔，出血少，恢复快，痛苦轻的优点。但不能概论，对于急性病程长、腹腔内食物残渣多、污染严重、心肺肾功能不全的患者，以最快速度且能彻底清洁腹腔的开腹术式治疗，当然同等条件的患者腹腔镜治疗效果更具优势。
参考文献：
[1]陈孝平，王建平，外科学[M].北京：人民卫生出版社，2014，355-356.
[2]阳波，康小平，杨静，腹腔镜下治疗胃十二指肠疾病42例临床分析[J].局解手术学杂志，2005，14（3）：153-154.
[3]付长杰，经腹腔镜修补治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔20例临床分析[J].中国当代医药，2010，17（6）：167-168.
论文作者:罗汉武,孙勇
论文发表刊物:《健康世界》2015年9期供稿
论文发表时间:2015/11/12
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