摘要：心力衰竭是由各种心脏病引起的心衰综合征。在大多数情况下，指心肌收缩力降低，使心输出量不能满足代谢、器官和组织的需要，血液灌注不足，出现肺循环和/或全身循环充血。在少数情况下，心肌收缩能维持正常的心输出量，但由于左心室充盈压异常高，肺静脉回流受阻，导致肺循环充血。心力衰竭是各种心脏病的常见并发症。其临床表现和变化是复杂的。如果处理不当，很容易加重病情或导致患者死亡。因此，认真观察病情的变化，积极治疗和细心护理是非常重要的。
关键词：心率控制；心力衰竭患者；临床意义；研究进展
1心率在窦性心律合并心衰和房颤合并心衰患者中的意义不同
MAGGIC 研究表明，在窦性心律合并慢性心衰患者中，心率增高会导致致死率、不良事件发生率增加。既往已有较多随机对照试验发现，通过 β- 受体阻滞剂控制心率，可以降低窦性心律合并 HFrEF 患者的病死率，一项发表在 2017年的系统评价，通过纳入 11 个随机对照试验再次证实了这个结论。伊伐布雷定是新型控制心率药物，SHIFT 试验是一项针对其控制心率作用的研究，其纳入标准为心率≥ 70 次/min 且 LVEF ≤ 35% 的窦性心律的心衰患者，结果显示，相较于通过伊伐布雷定控制心率的患者（70 次 /min ≤心率 <72次 /min），未通过药物控制心率的患者（心率≥ 87 次 /min）的主要复合终点风险高 2 倍 ，其中国的亚组数据也支持其具有改善中国慢性心衰患者临床预后和心功能的作用 。
而在房颤患者中，心率的增加似乎并不会使心血管事件发生率显著升高。房颤与心衰相关症状的严重程度相关，在美国纽约心脏学会（NYHA）I 级心衰患者中，房颤的发生率约为 10%，而在 NYHA Ⅳ级的发生率上升至 50% 左右。但对于房颤合并心衰患者，控制心率似乎并不能改善其预后。RACE Ⅱ试验纳入了 LVEF ≤ 49% 的永久性房颤合并心衰患者，3 年随访结果显示，未严格控制心室率（静息心率 <110次 /min）患者与进行严格心室率控制（静息心率 <80 次 /min、适度运动中心率 <110 次 /min）的患者相比，主要终点事件发生率无明显差异 。虽然 2016 年欧洲心脏病学会（ESC）指南提出了 β- 受体阻滞剂、地高辛治疗的心室率控制策略，但有研究质疑其在永久性房颤合并HFrEF患者中的作用。其研究结果显示，接受 β- 受体阻滞剂治疗的房颤患者，其生存率和再次住院率的获益不如窦性心律合并心衰患者 。相似的结果也出现在 MAGGIC 研究中，心率对房颤合并心衰患者的预后没有预测价值。但该问题仍存在争议，首先有学者质疑 MAGGIC 研究纳入的研究对象中，能够耐受 β- 受体阻滞剂的患者本身比不能耐受者更健康，由于基线情况不同，导致接受 β- 受体阻滞剂治疗的房颤合并 HFrEF 患者比未接受治疗的患者 3 年后生存率高。同样瑞典的一项大型心衰研究（n=188 58）结果显示，在快速房颤合并心衰患者中，相比于心率≤ 60 次 /min 患者，心率 >100 次 /min 患者的全因病死率明显增加，并且发现 β- 受体阻滞剂可以减少房颤合并心衰患者病死率，虽然该研究在讨论中说明研究结果与既往结果不同，但未能进一步分析其中的原因，只是提出需要更深入的研究。
2护理与体会
2.1 体位护理：慢性心力衰竭时让病人取半卧位或端坐位安静休息，限制活动量，尽量减少活动中的疲劳。急性心力衰竭立即协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏前负荷。
2.2 氧疗：予高流量鼻导管吸氧，6～8L/min，在吸氧的同时使用抗泡沫剂，使肺泡表面张力降低而破裂、消失，增加气体交换面积，一般通过50%乙醇湿化，若病人不能耐受，可降低乙醇浓度或间歇使用。为了保证组织的最大氧供，必要时可给予机械辅助通气。对于同时存在低氧伴二氧化碳潴留的患者，应给与持续低流量低浓度吸氧。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本例116例患者中，有5例Sao2在降至85%以下时，给与无创呼吸机辅助呼吸，2例因合并严重的心律失常无法纠正而死亡，其余3例通过48-72h的机械辅助呼吸后逐步脱机。
2.3 药物护理：遵遗嘱正确使用药物，注意观察药物疗效。（1）利尿剂的应用 利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物，通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，对缓解淤血症状，减轻水肿有十分显著的效果，电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的副作用，应注意监测并严格记录尿量。（2）血管扩张剂 要注意调节输液速度并监测血压变化，防止低血压的发生，使用硝普钠时宜现用现配，避光滴注，可用输液泵控制滴速。（3）洋地黄制制 静脉使用要稀释，推进速度宜缓慢，同时观察心电图变化。如出现食欲不振、恶心、呕吐和神经系统症状（头痛、倦怠、视力模糊）时，应立即停用，并及时报告医生处理。
2.5 基础护理
2.5.1 输液护理：准确记录出入量，控制输液量和速度，并告诉病人及家属此做法的重要性，以防止随意调快滴速，诱发急性肺水肿。
2.5.2 限制水钠摄入：饮食中限制钠盐的摄入，每日食盐摄入量少于2g，服用利尿剂患者可适当放宽，如经利尿药治疗后导致尿量过多，可预防性补充含钾丰富的食物，如深色蔬菜、瓜果、豆类、红枣等。保持大便通畅，遵医使嘱用缓泻剂，避免患者用力大便时，加重心衰。
2.5.3 皮肤护理：卧床病人要注意骶尾部、会阴部的皮肤护理，预防压疮的发生。
2.6 病情监测：严密观察病人呼吸频率、深度，意识，精神状态，皮肤颜色及温度，肺部噪音的变化，监测血气分析结果。加强夜班的巡视，因左心衰呼吸困难多发生在夜间。严格观察使用强心剂、利尿剂、血管扩张剂的治疗效果和副作用。
结束语
总之，心率控制在不同心衰类型患者中发挥的作用不尽相同，需要临床医生结合患者的具体病情，制定个体化的心率治疗目标，选择合适的用药方案，同时在未来积极进行更多的临床试验，特别是更符合临床实践的真实世界研究。
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论文作者:孙亚男
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第08期
论文发表时间:2019/7/2
标签：心率论文; 患者论文; 心衰论文; 心力衰竭论文; 阻滞剂论文; 房颤论文; 受体论文; 《医师在线（学术版）》2019年第08期论文;