1.安徽理工大学附属东方肿瘤医院 安徽淮南 232001
肿瘤的治疗多采用手术、化疗、放疗、免疫抑制剂、广谱抗生素等有创或无创的手段。抗生素类的化疗药物的大量应用导致了患者的菌群失调，降低了患者的机体免疫力，极易发生医院感染。而感染是肿瘤化疗患者最常见的并发症和主要死亡原因。但侵入性操作增加、不合理使用抗菌药物、医护人员医院感染意识不强等因素关系更加重要。因此研究肿瘤患者的医院感染菌群分类及耐药情况有着重要的临床意义。为此，本文收集2015年1月～ 2015年6月东方肿瘤医院的肿瘤患者，引起医院感染的前五种细菌药敏结果资料，行统计分析，以对肿瘤感染患者的治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 利用细菌报告系统统计出淮南东方医院集团肿瘤医院2015年1月～ 2015年6月住院治疗发生医院感染的肿瘤患者细菌培养结果。常见感染菌株分别是，大肠埃希氏菌30株，肺炎克雷伯菌25株，铜绿假单孢菌20株，金黄色葡萄球菌16株，醋酸钙鲍曼复合不动杆菌8株，共99株。其中，男75例，女24例，年龄37～ 93 岁，平均66.8岁。
1.2 方法 按照全国临床检验操作规程第二版进行细菌的分离与培养。根据患者感染部位选取标本，主要有痰液、咽拭子、尿液、血液、分泌物、创面等。使用法国生物梅里埃公司VITEK 2型全自动细菌分析系统对分离菌株进行鉴定和药敏试验。革兰氏阴性杆菌产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）检测和革兰氏阳性球菌产β内酰胺酶检测均是药敏板统一检测。阳性做表型确证试验。
2 结 果
2.1 金黄色葡萄球菌的耐药情况
2.2.1 表1- G＋金黄色葡萄球菌药物耐药情况。
大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯
菌ESBLs阳性率分别是56.7%、20.0%，4种G-杆菌耐药严重，对氨苄西林耐药率达93.3-100%，醋酸钙鲍曼复合不动杆菌对亚胺培南、美洛培南耐药率为37.5%。
3 讨 论
肿瘤病人的多重耐药问题相当严峻，所谓多重耐药菌（MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上（泛耐药）抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌【1】等。以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌尤为严重。
本组药敏试验结果显示，金黄色葡萄球菌对青霉素G耐药率100.0%，红霉素耐药率75.0％，苯唑西林耐药率62.5%，β内酰胺酶阳性达100%。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是医院感染的重要病源菌之一。MRSA对甲氧西林在内的多种抗菌药产生耐药性，还出现了对糖肽类抗生素的敏感性降低。目前对万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（VISA）有不少报道，MIC浓度4-8µg/ml。VISA主要是适应性耐药机制【2】，通过双组份调控系统导致细胞壁改变，表现为增长速度减缓，青霉素结合蛋白4水平降低，细胞壁刺激子基因上调，细胞壁增厚，自溶减少，蛋白A合成减少，荚膜增加，细胞壁交联减少，磷壁酸D-丙氨酰增加，附属基因调节（AGR）活性减低等。异质性VISA（hVISA）可能是VISA发展的前期阶段，其MIC浓度1-2µg/ml。本组未见VISA，hVISA 阳性率达62.5%（10/16），苯唑西林耐药的hVISA高达80%（8/10）。Maor Y等【3】比较了hVISA与MRSA菌血症的临床特征，hVISA菌血症持续时间明显延长，并发症的发生率更高，并出现利福平耐药性，但感染相关的死亡率无显著差异。我国已发现对万古霉素耐药的肠球菌（VRE），其耐药基因有可能转至MRSA，这是人们一直担心的问题。
本组药敏试验结果显示：G－杆菌对一代头孢、二代头孢、氨苄西林均有较高耐药性。产超广谱β内酰胺酶菌（ESBLs）检出率相当高，大肠埃希氏菌高达56.7%，肺炎克雷伯菌占20.0%。铜绿假单孢菌对一代头孢、二代头孢、氨苄西林耐药率达100%，与以前报道相似【4】，且多重耐药和泛耐药菌多见，给临床治疗带来困难。目前认为可用于治疗产ESBLs菌感染的药物有碳青霉烯类抗生素、头霉素类抗生素、广谱头孢菌素/酶抑制剂、阿米卡星及氟喹诺酮类抗生素。
铜绿假单胞菌耐药机制复杂，主要是β-内酰胺酶介导耐药，包括超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC 酶）、金属β-内酰胺酶（MBLs），大多数编码基因由质粒携带，以基因盒形式插入整合子中，介导耐药基因在细菌间传播。抗菌药物的使用对细菌耐药起选择和加速作用，多样性和适应性耐药有非常高的进化效率【5】。适应性耐药特点主要是：抗菌药物诱导的暂时性耐药，脱离抗菌药物环境可以回复，没有特定的耐药基因介导，变异发生在转录水平。双组分调控系统是介导适应性耐药的主要机制【2，6】。Muller C等【6】证实铜绿假单胞菌ParRS双组分调控系统激活，导致铜绿假单胞菌至少对四种不同类型的抗生素产生适应性耐药，如多粘菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类和β-内酰胺类。另外，铜绿假单胞菌的抗生素作用靶位的改变以及生物被膜的形成等均可导致对抗生素耐药，且常有多种机制协同作用。
醋酸钙鲍曼复合不动杆菌对亚胺培南、美洛培南耐药率达37.5%。目前研究认为鲍曼不动杆菌对碳青酶烯类抗生素的耐药机制主要有一下几点【7】：①产碳青酶烯类酶水解药物；②与青霉素结合蛋白的亲和力降低；③外膜通道蛋白表达下调或缺如，使透入细菌外膜的药量减少；④主动外排泵将透入菌膜的药物泵出体外。外排泵抑制剂联合抗生素使用，可能提高临床治疗效果
在实际工作中，要选择患者的可疑感染病灶进行细菌培养，及时做药敏实验，有目的地选择抗生素。一经发现ESBLs 或MRS，在经济条件允许下，及早选用亚胺培南、头孢哌酮／舒巴坦或万古霉素，只有这样才能有效控制感染，减少患者药物的滥用，缩短疗程，提高治疗质量，节约医药费用。
参考文献：
[1]邢应如，陈桂景，王永祥.淮南地区结核分支杆菌耐药性分析及5年耐药率变迁[J].南京医科大学（自然科学版），2012；32（8）：1164-1167.
[2]Howden BP，Davies JK，Johnson PD，et al.Reduced vancomycin susceptibility in Staphylococcus aureus，including vancomycin-intermediate and heterogeneous vancomycin-intermediate strains：resistance mechanisms，laboratory detection，and clinical implications[J].Clin Microbiol Rev.2010；23（1）：99-139.PMID：20065327
[3]Maor Y，Hagin M，Belausov N，et al.Clinical features of heteroresistant vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus bacteremia versus those of methicillin-resistant S.aureus bacteremia[J].J Infect Dis.2009；199（5）：619-624.PMID：19199552
[4]邢应如，蒋金.铜绿假单胞菌对抗生素的耐药性分析［J］.实用全科医学，2003，1（2）：90－91。
[5]Galán JC，González-Candelas F，Rolain JM，et al.Antibiotics as selectors and accelerators of diversity in the mechanisms of resistance：from the resistome to genetic plasticity in the β-lactamases world[J].Front Microbiol.2013；4：9.
[6]Muller C，Plésiat P，Jeannot K.A two-component regulatory system interconnects resistance to polymyxins，aminoglycosides，fluoroquinolones，and β-lactams in Pseudomonas aeruginosa[J].Antimicrob Agents Chemother.2011；55（3）：1211-21.PMID：21149619
[7]Perez F，Hujer AM，Hujer KM，et al.Global challenge of multidrug resistant Acinetobacter Baumannii[J].Antimicrob Agents Chemother，2007；51：3471-3481.PMID：17646423.
论文作者:吴矿琴1通讯作者,李萍1
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/8
标签：铜绿论文; 西林论文; 杆菌论文; 细菌论文; 葡萄球菌论文; 头孢论文; 药物论文; 《健康世界》2015年21期论文;