【摘要】目的：探讨上消化道大型尖锐异物内镜下取出术综合护理干预临床效果。方法：58例确诊为上消化道大型尖锐异物的患者，采用不同内镜附件对食道大型尖锐异物或胃内大型尖锐异物行内镜取出术。根据患者就诊先后顺序，随机选取其中30例患者作为对照组，给予内镜检查术常规护理，另外28例患者作为观察组，给予综合护理干预。比较两组患者异物取出情况、术后并发症、SF-MPQ评分及患者（或家属）满意度。结果：观察组异物取出成功率明显高于对照组；观察组术后并发症发生率明显低于对照组；观察组患者（或家属）满意度明显高于对照组；观察组术中、术后SF-MPQ评分平均得分明显低于对照组；以上差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：早期发现、早期治疗、及时取出异物解决病人痛苦至关重要，且术前的充分准备和心理护理、术中的熟练配合和病情观察、术后的饮食护理和并发症观察等综合护理干预措施是实现成功治疗上消化道大型尖锐异物的关键环节。
【关键词】上消化道异物；内镜；综合护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）26-0207-03
上消化道异物是属于内镜室急症，是指食道内、胃或十二指肠内嵌顿异物，一旦发生需立即取出异物，一般可在内镜下安全取出。直径大于2.0cm×1.0cm的大型异物如巨大鱼骨、刀片、矿泉水瓶盖、汤勺、义齿、打火机等，一般难以通过幽门[1]，滞留在胃内或食道内，影响患者进食，严重者可导致大出血或食管胃穿孔，危及生命，且内镜下取出难度较大。我科对此类内镜检查和手术过程配合实施综合护理干预优质护理措施，取得满意效果，现将临床资料报告如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取苏州大学附属第一医院消化内镜中心从2014年1月—2015年12月间行上消化道大型尖锐异物内镜下取出术患者58例，根据患者就诊先后顺序，随机选取其中30例患者作为对照组，另外28例患者作为观察组。对照组患者中男12例，女18例，年龄20～85岁，平均年龄（54.93±34.93）岁，异物平均滞留时间（11.32±3.21）小时，异物直径大于2.0cm×1.0cm的鱼刺10例，鸡骨2例，一次性打火机2例，带钩义齿或2齿以上无钩义齿4例，枣核6例，瓶盖1例，其它（牙刷、苹果块、箔板药片）5例。观察组患者中男性13例，女性15例，年龄19～86岁，平均年龄（55.13±35.23）岁，异物平均滞留时间（10.67±2.42）小时,直径大于2.0cm×1.0cm的鱼刺9例，肉骨3例，汤勺1例，带钩义齿或2齿以上无钩义齿3例，枣核6例，瓶盖2例，其它（牙刷、金属物、发夹、箔板药片）4例。两组患者临床资料比较无差异，无统计学意义（P＞0.05）。（见表1）
表1 两组患者临床资料对比(x-±s)[n(%)]
1.2 内镜异物取出方法
（1）器械准备。OlympusGIF-Q260内镜，直径约2.0cm斜口透明帽，SD-U系列圈套器，鳄鱼齿异物钳、取石网篮、直血管钳、去甲肾上腺素溶液等。（2）方法。内镜前端置斜口透明帽，润滑常规进镜。①食管异物。见食道有异物嵌顿，判断嵌顿情况及粘膜损伤情况确定可以夹取[2]，遂后胃镜充气使食管充分扩张后，用异物钳夹取刺入近侧或食道粘膜较浅的一端轻轻来回牵拉，促使其移动最终达到游离的目的。无法判断及比较异物两端刺入黏膜深度情况则需分别尝试。异物一端游离后使尖锐端移进透明帽，避免损伤食管壁，促使异物长轴与食道保持一条直线后随镜退出。遇到倒刺的鱼刺（多处尖端方向朝食道入口处），需要食道充气后把异物小心送入胃内，调转方向，使多处尖端朝胃方向顺势取出。②胃内异物。确定可以夹取后，使用圈套器或网篮套住异物体积小且可以固定住的一端，轻轻往上提，若异物纵身较胃体部高，可以把圈住的异物整体往幽门方向移动少许，然后拎起，小心穿过贲门。所有异物经过食道入口时需谨慎缓慢，当胃镜携异物出镜至咽部时嘱患者头稍向后仰，以便异物顺利取出[3]，取出困难者立即予直血管钳协助夹取。取出异物后再次进镜判断食道及胃黏膜损伤情况。
1.3 护理方法：
1.3.1对照组：给予患者常规内镜检查护理，包括完善术前检查和准备工作，密切术中配合和生命体征监测，术后给予详细的饮食指导。
1.3.2观察组：在对照组基础上给予综合护理干预的优质护理服务措施：
1.3.2.1术前护理：（1）心理疏导。缓解患者进食异物后的紧张焦虑情绪及对成功治疗的不确定感，从语言和行为上给予支持和鼓励，对有自杀倾向的患者加强心理护理，使其平静接受治疗并积极配合。同时向患者及家属讲解治疗过程和可能遇到的风险以及应对的方法，讲明治疗过程中患者配合的重要性，同时介绍成功病例，增强病人的信心。指导其胸口窒息感和异物感均与异物嵌顿有关，避免用力咳嗽、呕吐等致使异物穿刺处出血或穿孔。（2）物品准备及药物准备。必要时给患者术前肌内注射消旋山莨菪碱注射液10mg和地西泮注射液10mg解痉镇静。检查床边备好气切包、抢救车、吸引器等相应的抢救器械及药品，连接心电监护，必要时予氧气吸入4～6L/min。
1.3.2.2术中护理：（1）术中指导。患者左侧卧位，戴上捆绑牙圈。进镜时指导其放松咽喉部，调整呼吸。手术过程中不断鼓励及安慰患者，指导其以默念自己的呼吸次数的方式来分散注意力，达到放松的目的，持续配合手术直至顺利完成。并指导患者操作过程中无法耐受时以手势表示，不能擅自拔镜，并告知擅自拔镜的风险及后果。（2）手术配合。助手需经验丰富，动作麻利，熟练掌握各种器械的用法和技巧，在视野清晰时迅速张开器械，在取异物时缓慢收回，保证每一次动作的高效性。夹取异物经胃和食道时需用力适当固定好异物，经贲门及食道生理性狭窄部位时需缓慢，不致异物脱落或撕裂食道及胃黏膜。听从经治医师指挥，使每一动作的目的与指令保持高度一致性，配合默契。（3）术中观察。全程心电监护监测患者血压、心率、血氧饱和度，密切观察患者的神志、呼吸、面色、血压、脉搏、血氧饱和度，及时清理口腔分泌物，以防窒息。夹取异物经食管三处生理性狭窄时观察患者不适反应，经食道入口处高度警惕防止窒息。操作过程中观察胃、食道黏膜损伤情况，活动性出血多时及时予处理，取出异物后再次进胃镜观察胃、食道黏膜损伤情况和出血情况，术中若患者呕吐明显或不能耐受，应拔出内镜让患者坐位休息5～10分钟后继续治疗。
1.3.2.3术后护理：（1）饮食指导：指导异物成功取出的患者在术后2小时后进食温冷流质饮食1～2天，如果汁、牛奶、豆浆、菜肉汤，一般最初以牛奶为最佳饮食，因进食牛奶后可在消化道表面形成一层保护膜。流质饮食以2000～2500ml/d为宜，无不适后逐渐过渡到半流质到软食再到普食。如食管或胃粘膜损伤严重者需酌情延迟进食，禁食期间予静脉营养（脂肪乳剂）3～7天不等，2周内避免进食粗纤维、坚硬及刺激性食物。（2）术后观察：取出异物顺利者留院观察24～48小时，视术中食道胃粘膜损伤情况予静脉补液抗感染、抑酸、止血治疗。无不适反应经医师允许后方可离院。
1.3.2.4并发症观察及处理：（1）出血：术中术后观察患者有无吐血、便血、全身无力、出虚汗、血压脉搏变化等情况，一旦出现予急诊内镜下止血处理或转外科处理。（2）穿孔：当多次尝试或暴力取出异物致食管、胃穿孔则不可避免外科开放性手术[3]，只做内科保守治疗则需要相对较长时间。患者术中或术后主诉胸闷、胸痛、呼吸困难，观察见胸部皮下气肿、气腹等症状时，及时给予氧气吸入6～8L/min，警惕食管或胃穿孔发生，X片或CT确诊后需立即联系外科。（3）食道溃疡：异物取出数日后进食不适、胸骨后持续隐痛，系发生感染后溃疡形成，遵医嘱予抗感染、抑酸、补液治疗。（4）窒息：异物经食道入口处遇阻力滑脱异物钳易导致严重窒息感，如严重阻塞气道则引起窒息发生。因而异物钳夹取异物时需固定牢固，且经食道入口处遇阻力时易缓慢，待患者食管入口肌肉松弛或呕吐瞬间食道入口开放时立即取出。一旦异物卡于食道入口的咽部处或滞留口中迅速翻俯患者令其吐出，或立即尝试用直血管钳夹取咽部露出的异物，谨防窒息发生。（5）吸入性肺炎：多因急诊上消化道异物患者食管或胃内潴留液体或食物，术中剧烈呕吐使潴留液或食物反流吸入气管内继发感染所致。因而术中严密观察患者全身情况，监测血氧饱和度，呕吐患者促使呕吐物流出，必要时俯卧进镜。
1.4 观察指标
（1）异物取出情况及并发症发生：包括异物取出过程异常情况处理，异物取出成功例数。观察记录术中或者术后患者并发症发生情况。（2）患者（或家属）满意度：运用内镜中心满意度调查表进行满意度调查，满意率=（非常满意+满意）/总人数。（3）疼痛评分：术前、术中、术后对患者采用简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）法进行疼痛分级，该问卷包括三个部分内容：①疼痛分级指数，由护士对患者术后进行检查和手术过程中的11个感觉类和4个情感类疼痛描述词，以0～3表示“无痛”、“轻度痛”、“中度痛”和“重度痛”描述词。②目测类比定级：检查和手术过程中护士对病人面部表情进行观察，以100mm长直线的两端分别示为无痛、轻度不适、剧痛来进行疼痛程度划分。③分别以0、1、2、3、4、5、6表示无痛、轻度不适、不适、难受、可怕的疼痛、极为痛苦6个级别。
2.结果
2.1 异物取出情况比较
对照组患者8例多次尝试后夹取失败转外科治疗，1例不配合放弃治疗，成功率达到70%（21/30）。观察组患者仅2例多次尝试后夹取失败转外科治疗，成功率达到92.86%（26/28）。观察组异物取出成功率明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05）。（见表2）
2.2 术后并发症发生情况比较
对照组患者中有10例出现不同程度活动性出血予喷洒去甲肾上腺素溶液或巴曲亭溶液后止血，其中1例黏膜损伤严重予10枚钛夹夹闭创面且放置胃肠营养管一根，并发症发生率为33.33%（10/30）。观察组患者中除3例出现不同程度出血予内镜下止血处理外无其它并发症发生，并发症发生率为10.71（3/28）。观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05）。（见表2）
2.3 患者（或家属）满意度调查结果比较
观察组满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05）。（见表2）
2.4 SF-MPQ疼痛评分比较
两组患者术前SF-MPQ疼痛评分比较无差异，观察组患者术中、术后SF-MPQ疼痛评分平均值均明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05）。（见表3）
表3 两组患者术前、术中、术后SF-MPQ疼痛评分比较(x-±s)
3.总结
上消化道异物内镜下去除的成功率文献报道有94.7％，但仍有部分需要转外科手术治疗，其中年龄、位置（食管上段）、大尺寸（最大直径＞30mm）、时间＞40 h是预测由于无法内镜去除异物而转为手术的重要危险因素。上消化道大型尖锐异物患者以明显上腹部或胸骨后疼痛、哽咽感、窒息感急诊就诊，部分患者自我感受性较差会延误最佳治疗时间，甚至增加穿孔等并发症的风险，因而检查和手术过程中配合实施综合护理干预优质护理服务措施，积极主动协助医师进行早期发现、早期治疗、及时取出异物解决病人痛苦至关重要。上消化道大型尖锐异物内镜取出术需要护理人员提供全方位的优质护理，术前的充分准备和心理护理、术中的熟练配合和病情观察、术后的饮食护理和并发症观察是实现成功治疗上消化道异物的关键环节。
【参考文献】
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[2]蔡文智姜泊.内镜下消化病微创治疗护理学[M].北京：人民军医出版社，2008：208.
[3] Orji FT,Akpeh JO,Okolugbo NE.Management of esophageal foreign bodies: experience in a developing country.World J Surg，2012，36(5)：1083-1088.
论文作者:周永芳,汪茜雅（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2017年26期
论文发表时间:2017/10/30
标签：异物论文; 患者论文; 食道论文; 术后论文; 消化道论文; 并发症论文; 食管论文; 《心理医生》2017年26期论文;