【摘要】目的：分析非体外循环下冠脉搭桥术预后效果。方法：回顾性分析2013年3月—2016年7月我院本组行非体外循环下冠脉搭桥术411例，其中合并瓣膜疾病26例，高血压80例，糖尿病121例，慢阻肺75例，心律失常21例，脑血管意外14例。411例全部采胸骨正中切口，使用乳内动脉及大隐静脉为桥血管，连续缝合桥血管共1623支，平均（3.9±0.8）支。结果：400例患者于术后8～20小时顺利拔出气管插管，早期死亡（术后30天）13例，早期心梗1例，低心排综合征6例，脑血栓形成2例，2次开胸止血3例，房颤3例，消化道出血1例，刀口愈合不良2例。术后398例患者随访3～24个月，心绞痛症状消失。结论：非体外循环下冠脉搭桥术安全可行，创伤小，并发症少，预后效果满意。但其影响因素很多，有待进一步研究。
【关键词】非体外循环；冠心病；冠状动脉旁路移植术；预后；影响因素；慢性阻塞性肺疾病（COPD）；心肌梗死；心律失常；低心排血量；并发症；房颤
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）10-0013-02
The Prognostic Analysis of Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting on Beating Heart Guo Jing,Shu Li liang,Xu Jing.
Corresponding author The 3rd department of cardiovascular surgery ,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou Universtiy ,Zhengzhou, 450000,China.
【Abstract】Objective To analyse the prognostic effect of off-pump coronary artery bypass grafting on the beating heart. Methods The clinical data of 411 cases with OPCABG from 2013 to 2016 were analysed retrospectively,which includes 26 cases combined with valvular heart disease;80 cases with hypertension;121 cases with diabetes;75 cases with chronic obstructive pulmonary diseases;21 cases with irrhythmia;14 cases with stroke.In the median incision of sternum,with internal mammary artery,great saphenous vein,1623 branches (average 3.9±0.8) of continuous suture bypass grafting were made by local fixed appliance on myocardium and coronary cork.Results All of the cases withdrew the trachea cannula within 8-20 hours,which contained 13 cases with early death( within 30 days after operation); 1 case with early myocardial infarction;6 cases with low cardiac output;2 cases with thrombosis in brain;2 cases with second thoracotomy ; 3 cases with atrial fibrillation;2 cases with undisirable healing;1 case with hemorrhage of digestive tract.The follow-up of 3-24 months showed that the angina cordis was mitigated in 398 cases . Conclusions OPCABG is a safe and less expensive therapeutic modality for patients requiring myocardial revascularization.The postoperative complications in extracorporeal circulation operation are less and the prognostic effects are satisfactory ,but there are many influence factors on prognosis which need to do more researches.
【Key words】Off-Pump ; Coronary heart disease; Coronary artery bypass graft (CABG) ; Prognosis ; Influence factor; Chronic obstructive pulmonary disease (COPD);Myocardial infarction; Irrhythmia ; Low cardiac output;Complications ; Atrial fibrillation
常规冠脉搭桥（CABG）是在体外循环下心脏停跳下进行的，随着手术技巧的提高和器械的改进，以及对体外循环和输血所致的并发症的深入认识，非体外循环下心脏不停跳冠脉搭桥术（OPCABG）可以避免体外循环的并发症，降低手术死亡率，减少围手术期心梗，减少围手术期输血用量或不用输血，患者术后恢复快，住院时间短，节省费用。自2013年3月—2016年7月，我科本组对411例冠心病患者施行了非体外循环下冠脉搭桥术，取得效果满意，现报道如下。
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1.临床资料及方法
1.1 临床资料
411例患者经冠状动脉造影诊断，药物治疗效果不佳、不宜行介入治疗的冠心病患者，其中男性308例，女性103例。年龄34～85岁，平均66.1岁，其中合并瓣膜疾病26例，高血压 80例，糖尿病 121例，慢阻肺75 例，心律失常21 例，脑血管意外14例；左室舒张末期平均52.3mm(42～73mm)，左室射血分数平均0.54（0.42～0.62）。术前心肌酶谱及肌钙蛋白I测定均基本正常。
1.2 手术方法
常温非体外循环下行冠脉搭桥术（OPCABG）。手术经正中切口，使用胸骨牵开器和心肌固定器固定靶血管部位周围的心肌。取乳内动脉及大隐静脉备用。离断乳内动脉远端给予肝素1～2mg/kg，ACT维持在300～400s左右。探查冠脉病变并确定搭桥部位。我们一般是先将左侧乳内动脉与前降支吻合，根据冠脉病变程度，依次行对角支、右冠状动脉、回旋支的吻合。采用悬吊心包，托起心脏底部，减少心脏搏动幅度，使血压波动较小，运用心诺普心脏表面固定器固定靶血管。近端吻合将收缩压降至90mmHg，术中做到吻合一支开放一支，以保证供血，增加心脏对手术的耐受。因冠心病患者存在不同程度的主动脉硬化情况，在做近端吻合时，我们常规检查升主动脉有无斑块，避开在有斑块的部位钳夹或打孔，以免引起斑块脱落导致栓塞。麻醉师控制性降压，收缩压控制在（85～90mmHg）左右，便于钳夹与吻合。部分钳夹主动脉后采用6-0Porlene缝合完成吻合，检查各吻合口无出血，术毕给予鱼精蛋白1.5:1中和肝素，放置引流管，逐层关胸。
2.结果
本组400例患者于术后8～20小时顺利拔出气管插管，ICU时间48～96h。早期死亡（术后30天）13例，早期心梗1例，低心排综合征6例，脑血栓形成2例，2次开胸止血3例，房颤3例，消化道出血1例，刀口愈合不良2例。死亡原因：1例消化道出血，1例心梗，2例脑梗，8例低心排，1例心律失常。术后398例患者随访3～24个月，患者心绞痛症状消失，活动耐量增加，生活质量明显提高。
3.讨论
早期体外循环心脏停跳下行冠状动脉旁路移植术取得了满意的结果。但体外循环本身使机体处于控制性休克状态，其自身存在着诸多不利因素。如引起全身炎症反应综合征（SIRS），造成器官和组织损害；心肌缺血再灌注损伤引起心肌顿抑、心律失常。最终加速心肌坏死[1-2]；气栓或微栓，脑卒中等并发症。朱晓东等[3]报道，OPCABG手术其并发症的发生率明显低于常规冠脉搭桥术（CABG），其手术死亡率为1.0%～2.3%，本组病例手术死亡率为3.2%，其他并发症的发生率也明显降低。所以本科室非体外循环下冠脉搭桥术的预后效果满意。
术前患者病情评估相当重要，根据我们的经验，建议术者带着病人亲自看超声心动图，病人常规进行肺部CT检查，必要时可进行术前雾化治疗。这不仅对治疗冠心病有很大的帮助，对其他心脏疾病同样意义很大，可大大降低死亡率。我们组术者一直严格评估把握适应症，对于单纯冠心病患者，基本上全都采用非体外循环下手术，只有当合并瓣膜疾病、室壁瘤或术中血压不能维持时，方在体外循环下完成手术。充分的术前准备可降低手术风险，包括仔细阅读CT，查看冠脉造影，选定靶血管，拟移植部位，估计桥血管长度，综合评估患者心脑肺肾等脏器功能。若术前合并其他疾病者应积极治疗，注重肺功能锻炼，嘱患者练习深呼吸、咳嗽等动作，以保证患者术前不吸氧情况下PaO2>65%mmHg。对于持续性心绞痛，心电图示急性心梗者，在IABP辅助下血压也难以维持时需急诊手术，如果能维持血压及控制症状，最好2周后手术[4]。若患者合并糖尿病、高血压，心律失常及水电解质紊乱者，也应给予适当的治疗。术前停用阿司匹林等抗凝药物5～7天，减少术中出血，也可进行血栓弹力图检测，能更准备的反映抗凝药物在体内的代谢情况。若合并不稳定型心绞痛，皮下注射低分子肝素抗凝。对于左主干重度狭窄患者LVEF≤30%，术前或麻醉前应用IABP辅助，术中继续给予辅助，以确保平稳度过麻醉和手术期。术后根据病人情况择期停用IABP辅助。
非体外循环下冠脉搭桥术主要是目前血管良好暴露的问题。我们常规采用先吻合近端血管，再吻合远端血管。心脏表面血管固定器固定靶血管，切开冠脉后用CO2气雾剂向血管吻合口吹气，必要时应用冠状动脉分流栓阻止冠脉血流，创造无血的手术视野。一旦在吻合过程中出现血流动力学波动，应及时调整，必要时改为体外循环下搭桥。手术除了要求外科医生有娴熟的吻合技术以外，还需要麻醉师的密切配合。术中严密观察心电图、中心静脉压、血氧饱和度、血电解质及ACT监测，正确进行容量及阻力负荷的调控。同时，所取的乳内动脉及大隐静脉的情况也会对患者术后恢复及长期预后有一定的影响。若合并瓣膜疾病时，应注意手术时间，避免手术时间过长损伤心肌。
对于外科手术来说，术后管理同样重要，需要有专业的监护医生来管理病人。目前就我科来说，监护这方面有待进一步加强。循环管理：患者返回ICU后有近半的病人会出现高血压，可应用硝酸甘油、硝普钠等血管活性药物控制血压，对于烦躁、循环不稳定者，可给予充分镇静及补充营养两方面的治疗，有效的镇静可减少患者的不安、焦虑，降低心肌耗氧量，促进其功能恢复，尤其是可减少神经系统症状的发生。大部分血压偏低者也是由于术中出血及麻醉的扩血管作用导致容量不足，可适当增加输液速度，必要时使用正性肌力药物。对于呼吸道的管理，术后应尽可能缩短呼吸机的使用时间，对于不太符合条件者，可尽早拔除气管插管后改为无创呼吸机间断或持续辅助通气。撤除呼吸机后鼓励病人加强呼吸功能锻炼。根据我们的经验，对于肺部情况不好，超过3天不能拔除呼吸机者，建议尽早转入呼吸ICU进一步治疗，以免耽误病情治疗，本组中转入呼吸ICU共18例，其中10例患者转入呼吸ICU后可顺利拔出气管插管，恢复良好，顺利出院。若术后患者出现低心排，应及时应用IABP，本组中应用IABP者有9例，其中4例死亡。但也要严密观察其可能并发症（下肢血栓形成、IABP导管破裂等）。
CABG术后房颤的机制目前尚未确定[5]，其治疗与其他情况下的房颤类似。除针对明确病因进行治疗，并避免加重心肌缺血和增加耗氧外，主要治疗原则为，控制心室率、抗凝和转复窦性心律。
手术后给予阿司匹林抗血小板治疗，抑制血小板沉积于静脉移植物内壁延迟和改善内膜的过度纤维增生，以防止“桥”移植物的硬化，提高远期通畅率。
总结本组资料及结合文献，我们认为：非体外循环下冠脉搭桥术的预后效果满意，节省费用，甚至对于高龄，多支病变，多次心梗，心功能较差者，仍是最好的治疗方法。但影响其预后的因素有很多，如患者肺部情况、某些慢性病、术者病情评估、手术时间、术后管理等。
【参考文献】
[1]肖颖彬.体外循环心脏跳动中心内直视手术的临床实践与研究进展[J].第三军医大学学报，2009，31（1）：21.
[2]赵艳，孙航.体外循环下心内直视手术术中心脏复跳困难临床分析[J].第三军医大学学报，2008，30（19）：1865.
[3]朱晓东，张宝仁.心脏外科学[M].北京：人民卫生出版社，2007，948-956.
[4]吴清玉.心脏外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2003：618.
[5] Hogue CW,Hyder ML.Atrial fibrillation after cardiac operation:risks,mechanisms and treatment.Ann Thorac Surg,2000,69:300-306.
论文作者:郭静,舒礼良,徐敬(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2017年4月第10期
论文发表时间:2017/4/26
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