（浙江大学医学院附属第一医院 浙江杭州 310003）
【摘要】目的：探讨一种科学的管理方法，尽量减少危重患者身体约束的发生，保障无约束下患者的安全。方法：对ICU患者运用FOCUS-PDCA程序找出身体约束的原因，制定减少约束的措施，包括加强医护合作，职责明确，细化原有制度，增订约束执行流程细则，明确身体约束使用指征、评估要求、解除指征等，减少刺激，避免患者躁动。并评价实施后的效果。结果：实施FOCUS-PDCA后，身体约束使用率低于实施前（P<0.01），差异有统计学意义。结论：执行FOCUS-PDCA程序在ICU身体约束安全管理中效果显著。
【关键词】FOCUS-PDCA程序；重症监护病房；约束；安全管理
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）19-0262-03
约束包括药物、心理及身体等方面的约束。狭义的约束指身体约束[1]。美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)[2]将身体约束定义为“应用任何物理的方法来限制患者移动、活动躯体和正常运用身体的自由”。FOCUS-PDCA程序是质量持续改进与持续变革的过程，是Deming博士PDCA循环的延伸，能更仔细的了解和分析程序中的环节，以改进质量。本院2015年4月起将FOCUS-PDCA程序用于降低本院ICU患者身体约束率，收到良好效果，现报告如下：
1.临床资料
2015年1～3月该ICU进行约束的患者有437例，其中男275例，女162例，年龄最小16岁，最大88岁，平均（57.74±13.08）岁。主要诊断：重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病、脓毒症、重症胰腺炎、重度颅脑外伤、心肌梗死、多发伤、心脏瓣膜置换术后、肺叶/全肺切除术后、胰十二指肠切除术后、药物中毒、溺水、中暑等。1～3月患者身体约束率为41.08%.2015年4月将FOCUS-PDCA程序推广应用于临床护理工作，结果显示：10～12月ICU进行约束的患者364 例，患者身体约束率为27.97%。
2.护理方法
FOCUS-PDCA程序是质量持续改进与持续变革的过程，是Deming博士PDCA循环的延伸，分为9个步骤进行。前5个步骤为指导如何调查问题，即发现（Find）、组织（Organize）、澄清（Clarify）、理解（Understand）、选择（Select）；后４个步骤则启示如何解决问题，即计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和执行（Act）[3]。
2.1 发现（Find）
在国内ICU，身体约束相对较普遍，朱胜春等[4]通过对某院ICU身体约束率的调查发现，≥1次身体约束的使用率为39.04%。然而，在国外普遍认为，身体约束会明显降低护理质量，对患者非计划性拔管的预防作用及躁动的影响争议不断，对患者的生理和社会心理方面带来很多负面影响[5-6]。鉴于身体约束是涉及到生理、心理、法律和伦理等方面的复杂课题[1]，ICU需要重新审视身体约束使用的合理性；对2015年1～3月份身体约束情况进行分析，确立CQI题目，即降低ICU患者身体约束率。
2.2 组织(Organize)
成立减少约束管理小组（CQI），确定CQI小组组长，从医院的不同层面恰当地选择小组成员，确定一位协调员指导小组工作， CQI小组成员达成一致的改进目标。
2.3 澄清(Clarify)
明确现行的流程与规范，找出临床护理工作中存在的不足，查找降低身体约束中有用的信息。
2.4 理解(Understand)
使用鱼骨图对ICU身体约束的根本原因进行分析，认为对患者进行身体约束的主要原因有以下方面。
2.4.1医护人员方面：虽然制度规定要求必须有医生的医嘱批准才能使用身体约束，且医嘱必须为临时医嘱不能超过24小时。但该ICU给患者实施身体约束时普遍缺乏临时医嘱，医生开具约束长期医嘱占70.91%，医护沟通不良，临床工作中身体约束的使用主要由该科护士决策。但护士对身体约束认知不足，相关知识和技能缺乏，培训缺乏系统性，对患者的人文关怀意识不够，很多镇静程度、意识程度未及需要镇静及危及生命的导管去除后约束没有及时停止，是导致身体约束使用率高的主要因素。
2.4.2制度管理方面：尽管原有《ICU身体约束制度》，监测期间身体约束的患者都履行了约束告知，但缺乏规范化执行约束流程的细则及约束率监测活动，导致制度执行有偏差，对存在的过度约束问题护理部和该科护士长都没有引起重视。同时，夜间人力资源相对不足，患者安全保障有困难，导致夜班医生和护士给患者身体约束使用率高。
2.4.3环境因素
2.5 选择(Select)
通过头脑风暴去寻找可能的改进方案，分析后确定最佳的改进方案。
2.6 计划(Plan)
制定行动计划，制订CQI流程改进计划，确定计划完成时间。
2.7 实施(Do)
2.7.1医护人员方面：①加强医护合作，职责明确。医护共同评估患者病情，通过优化镇静策略、尽早脱离机械通气及早期开始运动康复训练等尽量减少身体约束的使用。必须使用身体约束的患者及时开具临时医嘱，开具长期医嘱的约束患者护士不予执行，由护士对医生进行提醒。②强化护士对约束知识和人文关怀的培训，培训方式包括理论课、基于工作场景的培训，提高其认知态度及知识技能。
2.7.2制度管理方面：①细化原有制度，增订约束执行流程细则，明确身体约束使用指征、评估要求、解除指征等。具体如下：a.修订原《ICU身体约束制度》为《ICU减少保护性身体约束制度》。减少保护性身体约束的定义为在保障患者安全的前提下，充分尊重患者不受约束的自由，采用各种方法尽量减少患者身体约束的发生。b.增订《ICU减少保护性身体约束流程》，流程明确医护目标责任，通过医护沟通合作尽量减少身体约束。医生的工作目标责任为全面评估患者的病情变化，开具镇痛镇静或身体约束医嘱，及时与护士长、责任护士沟通，每日查房时再评估，有病情变化时随时评估。护士长的工作目标责任为若患者干预威胁生命的治疗或躁动未能处理前，增加ICU护理人力资源的配置，改善排班流程等。护士的工作目标责任为充分评估患者行为需求及心理特点；加强与患者的语言或非语言沟通安慰、抚触患者，尽量维持患者定向力等措施减少不必要的约束。c.身体约束使用指征 根据患者的行为等级、设施等级、独立等级划分。当患者出现烦躁或攻击性、干预威胁生命的治疗、依赖或不完全独立的情况下才能使用身体约束。约束期间评估要求为责任护士每2h评估记录病情及肢体血液循环，及时与医生沟通，尽早解除约束。解除指征根据患者的行为等级、设施等级、独立等级确定。当患者出现烦躁或攻击性、干预非威胁生命的治疗、不完全独立或独立的情况，或患者出现意识模糊、定向力障碍、单纯烦躁、干预威胁生命的治疗、依赖或不完全独立的情况下可使用替代疗法；出现其他情况则不约束。②在电子病历中嵌入结构化身体约束流程，质量控制常态化，护理部开展每月的患者身体约束率监测分析结果反馈科室持续改进。③护理部和护士长根据护患比和病情指数实时调整护理人员配备。
2.7.3环境因素方面：减少刺激，避免患者躁动，关闭不必要灯光，合理设置监护仪、呼吸机等报警参数，给以患者应用耳塞、眼罩或听轻音乐等促进睡眠。如抢救影响到邻床患者，应对患者及时安慰并采取隔音、床位调整等措施。
2.8 检查(Check)
经过实施FOCUS-PDCA程序程序后，护士的身体约束实践行为及认知得分提高，见表1，医生开具医嘱的比例及正确率提高，见表2，ICU的患者身体约束率开始明显下降，由41.08%下降到27.97%，详见表3。
2.9 执行(Act)
此次CQI实践过程中，提高了医护人员对正确使用身体约束的认知，明确了工作标准，降低或改变导致身体约束的相关因素，降低了身体约束率，可持续改进。
3.讨论
通过FOCUS-PDCA程序进行本次持续质量改进后，发现加强医护合作，职责明确，细化原有制度，增订约束执行流程细则，明确身体约束使用指征、评估要求、解除指征等，减少刺激，避免患者躁动，可以有效的降低该ICU患者身体约束率，增加患者舒适度，家属的满意度。
【参考文献】
[1]潘夏蓁，方希敏，包向燕，等. 身体约束在ICU的应用研究[J].中华护理杂志，2011,46(10):1031-1033.
[2] Martin B.Restraint use in acute and critical care setting:changing practice[J].AACN Clin Issues,2002,13(2)：294-306.
[3]胡贝贝，周丽萍，吴俊.应用FOCUS-PDCA及5S对监护室环境进行现场管理[J].护理与康复，2012,11(4):379-381.
[4]朱胜春，金钰梅，徐志红，等.ICU患者身体约束使用特征及护理现状分析[J].中华护理杂志，2009，44(12):1116-1118.
[5] Chang LY, Wang KW, Chao YF.Influence of physical restraint on unplanned extubation of adult intensive care patients: a case-control study[J].Am J Crit Care,2008,17(5):408-415.
[6] Minnick AF,Mion LC,Johnson ME,et al.Prevalence and variation of physical restraint use in acute care settings in the US[J].J Nurs Scholarsh,2007,39(1):30-37.
论文作者:朱旭菁
论文发表刊物:《心理医生》2016年19期
论文发表时间:2016/11/1
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