鹿寨县人民医院药剂科 545600
【关键词】舒芬太尼； 药理学； 临床应用
舒芬太尼一种特异性µ受体激动剂，于1974年合成，其化学和药理作用于1976年首次报道[1]，1984年被FDA批准在临床使用，2003年正式引进中国[2]。经过30多年的临床应用证实了舒芬太尼对µ受体的亲和力比芬太尼强7-10倍，阵痛效果是芬太尼的5—10倍，对κ和δ受体亲和力小，因此它成为芬太尼家族中镇痛作用最强、镇痛持续时间最长的阿片受体激动剂；由于强大的镇痛作用和较长的镇痛时间而广泛用于全麻诱导、维持及术后镇痛。
1、舒芬太尼的药理学
1.1 舒芬太尼的理化特性和药代学特征 ： 舒芬太尼属苯基哌啶类，化学名为N-[4-（甲氧甲基）-1-[2-2（噻吩基）乙基]-4-哌啶基]-N-苯丙酰胺。由于舒芬太尼的化学结构特性决定了其脂溶性高，极易透过细胞膜和血脑屏障，静脉给药后能迅速广泛分布于体内各组织，几分钟内就能发挥最大药效，持续时间约为芬太尼的2倍。无论是全身给药还是脊髓给药，均能产生强大的镇痛作用，其镇痛作用是吗啡的1000倍。静脉用药的效价比是芬太尼的5～10倍，椎管内用药的效价比是芬太尼的4～6倍。舒芬太尼与血浆蛋白结合率为92.5%，高于芬太尼，其清除半衰期是2.5h,清除率为10～15ml/(kg.min),表观分布容积1.7L/kg[3]，舒芬太尼主要在肝脏代谢，在肝微粒体内由单加氧酶CYP3A4通过N-脱烃基、O-去甲基和羟化三种途径氧化代谢，代谢产物随尿液和胆汁排出体外，约1%以原形经尿排出。其代谢产物去甲舒芬太尼的药理活性效价约为舒芬太尼的10%[4]
1.2 药效学特点 所有µ受体激动剂均具有相似的镇痛、镇静等作用。有研究表明舒芬太尼与阿片受体的结合具有饱和性、可逆性和特异性。舒芬太尼的分布容积小、消除半衰期短，其作用持续时间和苏醒时间均短于芬太尼，而且反复用药后很少有蓄积作用。其治疗指数（LD50/ED50）为25211，是阿片类中临床应用最安全的一个，对呼吸的抑制与芬太尼相似；舒芬太尼的麻醉效果与剂量有关，小剂量时作用时间较短，若在大剂量长时间给药，使血药浓度长时间维持较高的水平时，则麻醉效果消失缓慢。
1.3对心血管系统的影响 舒芬太尼对心血管系统的影响与芬太尼相似，均使平均动脉压、心肌耗氧量、心率和心脏指数降低。在应用较大剂量舒芬太尼时，仅出现心率轻度减慢、心脏指数和平均动脉压轻度降低，但未发现心肌抑制、心动过缓和外周血管阻力增加，说明舒芬太尼较芬太尼对心血管系统的影响小，血流动力学更加稳定[5]，此外，在非体外循环下冠状动脉旁路移植术中，多位学者亦比较了舒芬太尼与芬太尼对血流动力学的影响，结果均表明舒芬太尼组血流动力学较芬太尼组平稳，同时对心肌抑制也较轻[6-7]。
1.4对呼吸系统的影响 静脉注射舒芬太尼可抑制呼吸，增加气道阻力，主要是胸壁肌肉僵直所致。 舒芬太尼对呼吸的抑制呈剂量依赖型，因此术中使用大剂量的舒芬太尼可能导致术后呼吸抑制【8】，最初呼吸频率减慢，继而呼吸减慢至最大程度，最后呼吸停止。但舒芬太尼抑制呼吸的时间较镇痛作用时间短，而且可被纳洛酮迅速有效拮抗。近年来有学者发现舒芬太尼对肺有一定的保护作用。有实验报道对出血性休克的兔子注射舒芬太尼，与对照组比较，舒芬太尼能缓解休克兔子的急性肺损伤【9】。
1.5 对中枢神经系统的影响 等效镇痛剂量的芬太尼和舒芬太尼对脑电图具有相似影响，即脑电图振幅增加和频率降低。舒芬太尼可引起颅内压不同程度的增加和脑灌注压不同程度的降低，舒芬太尼对脑血流和脑代谢率呈剂量相关性抑制，随着剂量的增大，脑电图显示癫痫发生率也增加，但癫痫波出现对脑血流和脑代谢率无明显影响【10-12】；脑电图效应可被纳洛酮翻转。最近有研究指出，舒芬太尼对中枢抑制作用呈剂量依赖型，随着术中使用剂量的增加，患者清醒时间和拔管时间延长，并且拔管后SpO2降低。
1.6 对应激反应的影响 舒芬太尼对应激反应的抑制作用较芬太尼强，其作用主要是通过影响下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感肾上腺髓质轴兴奋性，降低血浆儿茶酚胺，β-内啡肽，ADH和血糖水平。在新生儿心脏病手术中，Anand等[13]观察了吗啡和舒芬太尼对应激反应的影响，研究结果提示舒芬太尼组血浆儿茶酚胺浓度降低，表明舒芬太尼抑制应激反应的作用较强。此外，张爱玲等【14】的研究结果亦表明，舒芬太尼较芬太尼能更好地减轻先天性心脏病患儿心脏手术中气管内插管及手术引起的应激反应。阿片类药物能抑制气管插管引起的应激反应，研究证明舒芬太尼抑制气管插管的应激反应的作用相当优于芬太尼，舒芬太尼在抑制气管插管应激反应的同时能维持血流动力学的稳定[15]。
2、舒芬太尼与其他药物的相互作用
在吸入性全麻时给予低有效静脉注射舒芬太尼不仅能够降低吸入麻醉药的肺泡浓度，从而减少吸入性麻药的用量，降低其副作用，使患者在浅麻的状态下完成相应的检查或小手术；舒芬太尼可增强巴比妥类、镇痛类、苯二氮卓类和其他中枢神经系统药物等的药理作用，联合上述药物时，应酌情减量以防止发生苏醒延迟；此外，研究发现舒芬太尼和布比卡因或罗哌卡因混合，对布比卡因的抑菌活性具有协同作用，而拮抗罗哌卡因的抑菌活性[16]。
3、舒芬太尼的临床应用
舒芬太尼目前已广泛应用于心胸外科、神经外科、腹部外科等复杂大手术，以及普通外科手术、妇科、产科及门诊手术，作为麻醉镇痛、麻醉诱导、麻醉维持用药及手术后镇痛。舒芬太尼的药物作用与其用量有关，大剂量舒芬太尼（8～20μɡ/kg）静脉麻醉用于心胸外科等复杂大手术中；中等剂量舒芬太尼（2～8μɡ/kg）用于较复杂的普通外科手术的麻醉；低剂量（0.1～2μɡ/kg）用于需气管插管、机械辅助通气的普通外科手术麻醉，其中小剂量（<1μɡ/kg）可用于手术前用药或门诊手术的麻醉诱导；而且给药途径广，可通过静脉、硬膜外、蛛网膜下腔、肌肉、皮下和黏膜给药，其中以静脉和硬膜外为临床常用的给药方式。
3.1门诊短小手术麻醉 无痛胃肠镜检查术、无痛人工流产术是近几年开展起来的一项新的检查技术。采用舒芬太尼复合丙泊酚用于门诊胃镜检查，不但血流动力学平稳，不良反应少且苏醒迅速，提高了无痛胃镜检查术的安全性和患者舒适度[17]；石妤等[18]报道芬太尼与舒芬太尼复合丙泊酚用于无痛人工流不仅能有效地完成手术，还可减少丙泊酚的用量，缩短术后的苏醒时间，相比之下，舒芬太尼组还对术后宫缩痛有良好的镇痛作用，提高患者术后的舒适感。
3.2全身静脉麻醉 舒芬太尼既可作为全身麻醉的辅助镇痛药物，也可作为大手术的麻醉诱导用药。舒芬太尼因其强大的镇痛作用，且起效快、心血管系统功能稳定、无组胺释放等特点，用于心血管手术麻醉有明显优势。不同的研究[19-20]结果表明，舒芬太尼不同给药方式的复合麻醉用于先天性心脏病（简称先心病）、冠状动脉旁路移植术和心脏瓣膜置换等心脏手术麻醉，均获得了满意的麻醉效果，且麻醉深度易于调控。有学者在老年患者行双腔气管插管时进行了研究，结果显示舒芬太尼较芬太尼能更好地抑制双腔气管插管患者儿茶酚胺释放入血；在老年患者用药过程中发现舒芬太尼较瑞芬太尼能更好地维持患者的循环稳定[21]；在小儿扁桃体腺样体手术中血流动力更稳定，术后苏醒快且副反应少[22]。
3.3术后镇痛 术后疼痛是人体组织损伤和修复过程的一种复杂生理心理反应，给患者造成精神创伤，带来焦虑、恐惧、失眠等问题，并造成一系列的病理生理的改变，不利于术后的恢复。而术后镇痛的目的就是减轻疼痛，从而使正常的生理功能，如呼吸咳嗽等受到最小的影响，并减少术后精神方面的焦虑情绪，减轻术后患者机体应激反应的有效的方法之一。一般大手术或严重的大面积创伤，其疼痛明显，临床往往采取术后静脉自控镇痛，而舒芬太尼与等效剂量的芬太尼相比，起效更快、镇痛效果更完善、镇痛作用强于芬太尼[23]；芬太尼和舒芬太尼常与局麻药（利多卡因，布比卡因，罗哌卡因，左旋布比卡因）等混合用于局部麻醉或者连续硬膜外，麻醉过程安全，效果显著，如今已广泛用于剖宫产手术及普外手术。有研究显示，在小儿术后镇痛中，与芬太尼相比，舒芬太尼的镇痛、镇静效果好，并发症发生情况较少[24]。
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4、 舒芬太尼的不良反应
舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，同时也是一种特异性µ受体激动剂，镇痛效应主要是激动µ1受体，对µ2受体也产生相应兴奋，导致呼吸抑制和成瘾等一系阿片类药物的不良反应。严重的不良反应表现为全身肌肉强直，肌肉紧张性震挛；呼吸抑制，但呼吸抑制大多为一过性；术后轻度恶心呕吐临床常见；若长时间持续静脉使用可导致心动过缓和低血压；椎管内应用时常会引起恶心、皮肤瘙痒、头晕和寒颤，偶有尿潴留发生。因此，在临床应用舒芬太尼时，须考虑到不同患者及其疾病的病理生理状况，恰当地选择药物剂量和给药方法，尽量减少或避免其不良反应的发生。
5、舒芬太尼用药安全评价
舒芬太尼有较宽安全阈范围，大鼠的最低度麻醉的半数致死量/半数有较（LD50/ED50）的比率是25211，大干芬太尼（277）的91倍，药物在体内的积蓄有限，能迅速代谢的清除，有专属的拮抗剂，若发生严重的不良反应或者药物过量时均可使用其拮抗剂如纳洛酮、丙烯吗啡或烯丙左吗啡进行逆转，麻醉深度、麻醉时间可用剂量来调节，所以临床应用简单、快捷、安全、有效。
综上所述，舒芬太尼具有麻醉诱导迅速、镇痛效果显著、心血管系统功能稳定、抑制手术应激效果好、呼吸抑制轻微等诸多优势，现已广泛应用于各类手术的麻醉管理及术后镇痛，并取得了满意的临床效果。随着研究的不断深入,各种剂型的开发，舒芬太尼的应用将会更加广泛，尤其是门诊慢性疼痛的治疗，可让一些中、晚期癌症患者的缓解疼痛，提高生存质量，延续生命，目前只是舒芬太尼的价格较贵，应用还受经济条件限制。
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论文作者:廖秋萍
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第11期
论文发表时间:2016/8/5
标签：芬太尼论文; 术后论文; 抑制论文; 作用论文; 剂量论文; 手术论文; 患者论文; 《医师在线》2016年6月第11期论文;