甘肃省张掖市河西学院附属张掖人民医院 甘肃张掖 734000
摘要：目的：分析中危肺血栓栓塞患者的临床资料及治疗，旨在提高中危肺血栓栓塞患者的诊疗水平。方法 回顾性分析2011年1月到2015年12月收治的53例中危肺血栓栓塞患者的基本资料、首发症状及体征、检查结果诊断符合率、基础疾病及危险因素、以及单纯抗凝与抗凝加溶栓的疗效对比。结果 肺血栓栓塞常见的首发症状和体征分别为呼吸困难（90.6%）和呼吸急促（71.7%），主要的危险因素和合并的基础疾病分别为下肢静脉血栓（37.7%）和慢性阻塞性肺病（45.3%），但其临床表现和除CTPA外的检查结果均缺乏特异性。单纯抗凝与抗凝加溶栓在治疗后一周各监测指标与治疗前比较均有统计学差异（P<0.05），溶栓组改善程度明显优于抗凝组（P<0.05），两周后组间各指标对比无统计学差异（P>0.05）。治疗后一周两组间有效率对比有统计学差异（P<0.05），治疗两周后疗效差异无统计学意义（P>0.05）。讨论 肺血栓栓塞的临床表现形式多种多样，其诊断需要根据临床症状和多项检查指标综合判断。ECG 和 SpO2 操作便捷、快速、无创，提示当老年患者出现呼吸困难或急促而又与本身的心肺疾病不相称且同时伴有ECG 和 SpO2 改变时，结合其它临床表现及危险因素，肺血栓栓塞应作为首先要确诊或排除的疾病之一。溶栓加抗凝与单纯抗凝对中危肺血栓栓塞均有较理想的临床效果，在改善患者预后方面无明显差异。溶栓能明显提高中危患者的早期治疗有效率，而对于基础疾病较多手术耐受性差的老年中危肺血栓栓塞患者，早期抗凝治疗则更安全可靠。
关键词：中危肺血栓栓塞；临床诊疗
肺血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism，PTE）是肺栓塞的一种类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征[1]。据文献报道PTE是仅次于心肌梗死和脑卒中的最常见的急性心肺血管疾病，病死率仅次于肿瘤和急性心急梗死。PTE早期表现不明显，临床症状多不典型，易出现漏诊、误诊。现对我院收治的中危PTE患者的诊断及治疗进行回顾性分析，旨在提高中危PTE患者的诊疗水平。
一、对象与方法
1.对象：2011年1月到2015年12月我科收治的中危肺血栓栓塞患者53例，均经肺动脉CTPA确诊。其中男21例（39.6%），女32（60.4%），年龄26-78 岁，平均年龄65±8.3岁。病程均在14天以内，并愿意接受抗凝或溶栓治疗。两组患者基本资料对比无统计学差异（P>0.05）。见表1。病例排除标准：①有溶栓或抗凝禁忌症；②合并严重右心功能不全；③合并休克和低血压者。
2.方法
（1）诊断标准：①诊断标准符合2010年中华医学会心血管病学分会肺血管学组发布的《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》[2]；②所有患者均行CTPA证实肺动脉内存在栓子。
（2）治疗方法：所有患者均接受生命体征监测护、制动、绝对卧床休息、吸氧、适度抗感染等治疗。依据患者是否同意抗凝或溶栓分为抗凝组与溶栓组。抗凝42例，给予低分子肝素加华法林抗凝治疗，低分子肝素采用皮下注射，每次5000U，每12小时1次，即时开始口服华法林，初始量3mg/d，用药前常规测定国际标准比比率（INR），口服3天后再次检测INR，如果INR在1.5以下，增加0.5mg/d，如果在INR1.5以上，暂不增加剂量，7d后INR与基础水平相比若变化不大，可以增加1.0mg/d，然后根据INR调整华法林剂量，INR维持在2-3即停用低分子肝素，继续服用华法林≥6个月。溶栓加抗凝组11例，尿激酶剂量20000U/kg溶于50ml生理盐水，用微量泵在2h内匀速输注完毕，4-6h后治疗同抗凝组。
（3）疗效评价标准：观察并记录患者治疗前后生命体征指标及并发症情况，分别于治疗后一周、两周进行动脉血氧分压（PaO2），血氧饱和度（SPO2），肺动脉内径，肺动脉压的对比。并结合临床表现进行疗效判定[3]：?治愈：指呼吸困难等症状消失，CT显示缺损肺段完全消失；?显效：指呼吸困难等症状明显减轻，CT显示缺损肺段数减少7~9个或缺损肺面积缩小75%；?好转：指呼吸困难等症状较前减轻，CT显示缺损肺段数减少1~6个或缺损面积缩小50%；（4）无效：指呼吸困难等症状无明显变化，CT显示缺损肺段数无明显变化；（5）恶化：呼吸困难等症状加重，CT显示缺损肺段数较前增加；（6）死亡。有效率=（治愈+显效+好转）/总例数×100%。
二、结果
1.基本情况：53例患者中，其中20-39岁1例（1.9%），40-59岁13例（24.5%），60-79岁39例（73.6%）。
2.首发症状及体征：最多见的首发症状为呼吸困难（90.6%），其次为胸痛（32.1%）和咳嗽（28.3%），最多见的体征为呼吸急促（71.7%），其次为紫绀（58.5%）和窦性心动过速（20.8%）。其中呼吸困难、胸痛、咯血三联征患者3例（5.7%），见表2。
5.治疗情况：
（1）治疗前后监测指标对比 两组患者在治疗后一周PaO2，SPO2，肺动脉内径，肺动脉压均有了明显改善，与治疗前比较均有统计学差异（P<0.05），溶栓组改善程度明显优于抗凝组（P<0.05），两周后组间各指标对比无统计学差异（P>0.05），见表5。
（2）两组患者治疗后疗效比较 抗凝组治疗后一周有效率 62.5%，溶栓组治疗后一周有效率92.9%。治疗后一周两组间有效率对比有统计学差异（P<0.05）。治疗两周后疗效分别为87.5%和92.9%，对比差异无统计学意义（P>0.05）。
（3）并发症：抗凝组轻度出血2例，出血率12.5%，溶栓组脑出血1例，轻度出血2例，出血率21.4%，出血率比较无统计学差异（P>0.05）。
三、讨论
PTE随着年龄增加其发病率和死亡率均升高，90%的死亡病例发生于未经治疗者，而其原因在于未能早期识别[2]，在致死性病例中，约60%的患者被漏诊，只有7%的患者得到及时与正确的诊断与治疗[4]，所以如何做好PTE的鉴别诊断并使患者在最短时间内进行定性检查并确诊至关重要。在本组资料中，60岁以上的PTE患者占73.6%，说明老年人群仍是PTE的高危人群。最常见的症状为呼吸困难（90.6%）和胸痛（32.1%），最常见的首发体征为呼吸急促（71.7%）和紫绀（58.5%），典型的肺梗死三联征患者仅3例（5.7%），常见的这些症状和体征都是非特异性的，加上大部分老年人都合并有心肺疾病，因此极易漏诊误诊，53例患者中有2例首诊误诊为慢性阻塞性肺病，1例首诊误诊为肺癌，1例首诊误诊为冠心病。合并的基础疾病中最常见的为慢性阻塞性肺病（45.3%），其次为慢性心功能不全（34%）和高血压（24.5%）、糖尿病（15.1%）等导致心血管疾病的危险因素所占比例较高，可能与当地的气候环境和生活方式有关。危险因素中下肢静脉血栓（37.7%）和卧床或制动（24.5%）所占比例较高，53例患者中除2例未发现明显的危险因素及合并症外，其余患者都不同程度的合并有一项或以上的危险因素或基础疾病，这也是老年PTE患者的一个明显特点，多种疾病和多种危险因素并存。研究表明，PTE栓子70%-90%来源于下肢深静脉血栓，其中50%将发生PTE，除此之外其发生还可能与动脉粥样硬化患者对血小板和凝血系统的活化及纤维蛋白的更新加快，凝血因子增加抗凝物质减少有关，也可能与老年人活动减少，血流比较缓慢，血液处于高凝状态有关[5]，同时提示年龄及心血管危险因素也是PTE的危险因素。
在回顾性分析中虽显示各检查诊断符合率较高，但除CTPA外，敏感度均不高。本资料心电图改变最常见的为V1-V6T波倒置 37（69.8%），窦性心动过速26（49.1%），电轴右偏16（30.2%），SⅠQⅢTⅢ，12（22.6%），肺性P波 9（17%）。UCG最常见的为三尖瓣返流39（73.6%），均不能作为PTE的确诊指标。氧分压（PaO2）下降在其它心肺疾患中亦可见到。SpO2在一定程度上反映了动脉血氧的变化。D-二聚体 作为肺栓塞的首选筛选已得到公认，但阳性预计值较低，不能用来诊断肺栓塞[4]，CTPA为目前诊断肺栓塞的金标准，其敏感性超过98%，特异性为90-98%。
PTE的临床表现形式多种多样，其诊断需要根据临床症状和多项检查指标综合判断，随着CTPA的广泛使用，PTE的早期诊断率不断提高，但常规辅助检查手段对于早期疑诊仍具有重要意义，除此之外PTE的早期判断还与医生的诊断意识密切相关。近年来发现左主干病变aVR导联的改变为临床抢救介入治疗的重要信号[6]。心电图的其它改变亦可为PTE的诊断提供依据[7]，如V1-3倒置深度大于V4多在急性肺栓塞后1-2h内出现，出现肺型P波多提示肺动脉主干或多处肺动脉分支栓塞等。本组资料中呼吸困难（90.6%）和呼吸急促（71.7%）是最常见的症状和体征，在所有检查中，心电图 和 SpO2 作为病人的第一手资料，操作便捷、快速、无创，提示当老年患者出现呼吸困难或急促而又与本身的心肺疾病不相称且同时伴有ECG 和 SpO2 改变时，结合其它临床表现及危险因素，PTE应作为首先要确诊或排除的疾病之一。
溶栓和抗凝是PTE急性期的重要治疗方法，溶栓能够迅速溶解血栓和改善肺组织灌注，逆转右心衰竭，降低平均肺动脉压。抗凝作为PTE的常规治疗，是PTE治疗体系中的重要组成部分，可有效防止血栓再发或复发。以往认为，次大面积PTE仅采用抗凝治疗可能延长疗程，导致病情加重、复发或达不到有效清除栓塞的目的，而溶栓除有可能增加出血的风险外，也有可能因溶栓治疗而引起部分静脉血栓脱落导致进展性PTE，因此其治疗方案在一段时间内存在争议[3]。本资料通过对溶栓加抗凝与单纯抗凝的对比发现，治疗后一周溶栓组改善程度优于抗凝组（P<0.05），但出血率也高于抗凝组，两周后两组间各指标及疗效对比无统计学差异（P>0.05），因此认为，溶栓加抗凝与单纯抗凝对中危PTE均有较理想的临床效果，在改善患者预后方面无明显差异。与单纯抗凝相比，溶栓能迅速改变血流动力学指标，明显提高中危患者的早期治疗有效率，而对于基础疾病较多手术耐受性差的老年中危PTE患者，早期抗凝治疗则更安全可靠。
参考文献：
[1]陆在英，钟南山.内科学. 第7版.北京：民卫生出版社，2010. 79-87.
[2]中华医学会心血管病学分会肺血管学组，中国医师协会心血管内科医师分会. 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识. 中华内科杂志，2010，49（1）：74.
[3]于明良.肺血栓栓塞症不同危险组溶栓治疗中凝血指标变化及治疗效果之比较[D]. 福建医科大学硕士论文，2012：11-5.
[4]汪婷，程真顺等.肺血栓栓塞症121例临床分析.临床内科杂志，2016，33（8）：526-528.
[5]沈雯，翁稚颖等.肺栓塞患者178例临床特征及误诊分析.昆明医科大学学报，2016，37（5）：56-59.
[6]周国丽.老年急性肺栓塞心电图变化特点[J].中华老年心脑血管病杂志，2013，15（6）：589-591.
[7]周拴莲.急性肺栓塞43例早期心电图诊断分析.基层医学论坛，2016，20（9）：1230-1231.
论文作者:刘凯元
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第8期
论文发表时间:2017/8/3
标签：患者论文; 栓塞论文; 血栓论文; 肺动脉论文; 溶栓论文; 呼吸论文; 统计学论文; 《中国误诊学杂志》2017年第8期论文;