（辽宁省军区大连第十四干休所 116023）
糖尿病是历史悠久的代谢性疾病，大多数患者与营养过度有关。胰岛素分泌不足和 利用障碍（胰岛素抵抗）是主要致病原因。胰岛β细胞的代偿能力和其损伤程度是影响高血糖发生早晚的重要决定因素，前者有更多遗传背景，β细胞的损伤更多与环境因素有关。降糖药物尤其是胰岛素的研发成功，大大延长了患者的生存期，但未能减少糖尿病的发生，也未能终止高血糖带给患者的不良愈后。国内外的临床研究早就关注到患者自我管理水平在这类代谢性疾病的治疗中有举足轻重的作用，可来自临床调查的数据总是显示糖尿病的知晓率、治疗率和达标率均低，如何改变这种现状是需要认真考虑的问题。
与感染性疾病不一样，糖尿病作为慢性疾病，初期症状不典型，患者常没有什么特殊感觉。已有的研究显示，确诊糖尿病时胰岛β细胞功能已损失60％以上，轻度高血糖已经对血管造成一定程度的损伤。英国前瞻性糖尿病研究（United Kingdom ProspectiveDiabetes Study，UKPDS）、糖尿病控制和并发症临床试验（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）等研究提示，只有早期良好控制血糖，其所形成的代谢记忆才能在20年后的随访中看到大血管、微血管病变的改善。对一个患者来说，如想减轻内在遗传背景的影响，只有尽早开始保护β细胞功能，减缓其衰退的速度，尽早减少高血糖的危害，才能让自己更多获益。如缺乏对疾病的认识，就会随心所欲的好吃怠动，毫不在意地任凭高血糖损伤自己的血管
饮食一直被视为诱发糖尿病的一个重要因素，也是糖尿病管理的关键。过去数十年的研究，证明了碳水化合物、脂肪等营养素干预对糖尿病预防和管理的重要性。然而，在现实生活中，个体摄入的食物是多样化的，食物之间有协同或拮抗作用，强调单种食物或单个营养素不能反映膳食的整体作用。近年来，人们越来越关注膳食结构对糖尿病防治的影响，以寻求“最佳”的糖尿病膳食模式。膳食结构是指膳食中各类食物的数量及其在膳食中所占的比重。从膳食结构分析膳食与糖尿病的关系，能弥补单个营养素分析的孤立性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆目前诸多研究证明了低碳水化合物饮食、地中海饮食、美国预防和控制高血压的饮食方案（DASH饮食）和素食等膳食模式对糖尿病管理的作用。膳食结构现状令人堪忧，经济増长和环境变化引发食品生产、加工和分配系统的剧变，造成高热量食品、加工肉类、高度精制的碳水化合物食品、含糖饮料等不健康食物的大量涌现，导致了人们膳食结构的变化。据2008年中国居民营养与健康状况调查报道，膳食结构中来源于动物性食物的饱和脂肪摄入増加而碳水化合物、膳食纤维和蔬菜水果摄入减少，膳食结构已偏离谷类及植物性食物为主的传统膳食模式。这一膳食趋势增加了糖尿病的风险，令人堪忧。
1．能量平衡：在糖尿病患者中，每4个成年人中就有3个超重。肥胖可导致2型糖尿病的发生，体重和胰岛素抵抗有关，因此，超重或肥胖的糖尿病患者首先要减重。通过强化的生活方式干预，包括医学营养治疗、规律的体育锻炼，行为改变，达到减重、改善血糖、降低血压、血脂的目的。减重对糖尿病早期患者的益处最为显著。
2．宏量营养素的配比：糖尿病“最佳”的宏量营养素摄入量标准不一，现今指南更倾向于适应个体治疗目标，且更关注宏量营养素的质量。美国糖尿病学会（ADA）2014年建议宏量营养素的供能比应基于个人的膳食模式，参考代谢目标。加拿大糖尿病协会（CDA）建议宏量营养素比例为：碳水化合物45％～60％，蛋自质15％～－20％，脂20％～35％，并强调个性化膳食目标与宏量营养素质量的重要性。我国目前根据膳食指南的平衡膳食原则，推荐碳水化合物占供能比的45％～60％，蛋白质为15％－20％，脂肪为25％－35％。对于肥胖者脂供能比则控制在30％以内。
3．碳水化合物：碳水化合物摄入量是影响餐后血糖的主要因素。为保证中枢神经系统等器官组织的能量供给，减少糖异生的发生，成人碳水化合物的摄入量一般不低于130g/d．低碳水化合物摄入（21g/d至占供能比40％）与传统高碳水化合的饮食（一般指占供能比55％～65％）相比，更有助于降低血糖和增加胰岛素敏感性，但其对代谢的长期影响尚未明确。目前糖尿病患者“最佳”的碳水化合物摄入量证据不充分，建议个体化设定，一般可在占供能比的45％，并随时调整。
膳食纤维可改善餐后血糖，对血清胆固醇和血压等心血管疾病风险因素也有保护效果。虽然在系统分析中未发现全谷类食物的摄入量与血糖控制的关系，但能降低机体炎症反应和心血管相关的死亡率。糖尿病患者目前推荐的摄入量如普通人群：14g/1000kcal、25～30g/d。
单糖及含糖饮料的摄入须限制。游离果糖（存在于水果中）摄入量不超过总能量的12％，对糖尿病患者不会产生不良结果。但过量果糖饮料摄入对内脏脂肪沉积、血脂、血压、胰岛素敏感性不利。碳水化合物应多从蔬菜、水果、全谷类，豆类及奶类食物中摄取，减少从高脂，含糖及含钠的食物中摄入，以改善营养的整体摄入状况。
4．蛋白质：目前未发现蛋白质摄入量对血糖作用的明显证据。高蛋白摄入刺激胰高血糖素分泌。最终并不影响体内的血糖水平。对于低能量饮食减重者，可增加蛋白质的供能比例，一方面利用蛋白质的特殊动力作用增加耗能，另一方面为避免蛋白质摄入不足。
目前多数观点建议不限制糖尿病肾病患者的蛋白摄入量，即可给予0．8－1．0g／（kg。d）。虽有研究提示低蛋白饮食可对保护肾功能有利，但荟萃分析并未发现低蛋白饮食对肾功能有益。欧洲糖尿病研究协会（EASD）指出没有足够证据给出确定的推荐量。ADA则亦不支持限制蛋白质。
蛋白质的食物来源分为植物性与动物性。其中，大豆蛋白质属优质蛋白质，大豆制品虽对空腹血糖、胰岛素及HbA1．水平无影响，但能调节脂代谢，对于血糖异常的糖尿病患者，建议多选择大豆及其制品。
5．脂肪：为达代谢目标，摄入脂肪酸的类型比摄入脂肪的总量更重要。减少饱和脂肪酸及反式脂肪酸的摄入，可减少心血管病风险。而且有研究表明，每日总脂肪的摄入量占供能的20％－35％，冠心病及肥胖的发病风险最低。
人们可将富含单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的食物（如菜籽油、玉米油，红花油，、葵花籽油和坚果）替代饱和脂肪酸的食物（如全脂乳制品，黄油、五花肉、培根，椰油和棕榈油等）。
健康饮食可帮助人们远离2型糖尿病，降低餐后高血糖和高胰岛素，是预防2型糖尿病最有力的膳食策略。膳食模式分析越来越多地替代了传统单一营养素分析的方法，可评估整体饮食的累积作用。研究分析表明，健康的膳食模式与2型糖尿病风险降低相关，即增加水果、蔬菜、全谷物、鱼、家禽摄入；减少红肉、加工食品、含糖饮料和淀粉类食物摄入为特征的膳食模式可延援2型糖尿病的进展。
医学营养治疗是糖尿病整体管理中不可或缺的部分。对于糖尿病，没有一个“适合所有人”的饮食治疗方案。上述各类膳食模式均可应用于糖尿病的管理，但其疗效的判断须结合国人的研究证据。由于诸多因素影响膳食结构，当推荐一种膳食结构时，需考虑患者的代谢目标（如血脂、肾功能）和个人喜好，给予个体化治疗
论文作者:王西安 付秋红
论文发表刊物:《航空军医》2018年14期
论文发表时间:2018/10/25
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