杨琳 吴巍 四川省第二中医院 成都 610031
吴巍，内科主任,主任中医师,硕士生导师，师承于省首届十大名中医吴康衡教授。全国名老中医“第五批师带徒”导师，四川省名中医，吴康衡名医工作室负责人，中国中西医结合学会肾病专业委员会委员，四川省中西医结合学会肾病专业委员会副主任委员，四川省中医药学会肾脏专委会委员。具有独特中西医结合医疗及科研思维，创新的理、法、方、药理论体系及丰富的临床经验。老师推崇中西医结合治疗，冀希于优势互补。
原发性或继发性慢性肾功不全的终极不良转归属当今世界性难题，中医治疗颇具优势和特色。在治疗慢性肾功能衰竭方面，老师以其丰富的临床经验和敏捷的思维，从肾脏解剖，生理、病理的特点出发，与中医三因、脏象和病机学说相结合，紧抓肾衰三大特点：一是肾脏的巨大潜力，二是肾衰缓慢持续发展，三是生物学的不可逆性。既体现了中医辨证论治的特点，又融合了现代医学辨病的原则，将辨证与辨病相结合，提高了临床疗效，改善了患者的生活质量。现将其独特的学术思想和临床经验介绍如下。
1、病因病机
中医认为肾脏病发病主要与外邪和内伤有关。前者与六淫之气，传之与肾，导致肾脏受损有关。如《素问。水热穴论》“肾汉出逢于风…….传为胕肿，本之于肾，名日风水。”后者与七情、人体禀赋、劳倦、饮食等相关。此外，误治伤肾和久病及肾，也属内伤范畴。
老师认为慢性肾衰发病机理主要是肺、脾、肾三脏相干为病——上、中、下三焦壅塞，肺失宣化、脾失升降（失升清降浊），肾失开合（枢机不利），终及三脏衰败，三焦府气不通，秽浊之气蒸腾，内干制化，外碍固守，上扰清空，下阻开合。具有突出的四大病理特点：虚、瘀、湿、逆。临床证候表现为正虚邪实，寒热错杂，多脏同病等复杂情况。
2、辩证分期施治
（1）辨证特色
以阴阳、虚实、寒热、脏腑为纲。①阴阳辨证：慢性肾衰正虚一般以阴阳两虚，气阴两虚为主。老师通过临床观察，发现慢性肾衰属慢性肾炎、肾炎性肾病引起者，以脾肾气虚或脾肾阳虚多见；以慢性肾炎高血压型、糖尿病肾病、高血压肾病等引起者，以肝肾阴虚及气阴两虚多见。但慢性肾衰病程持久缓慢，因此无论是气虚或阴虚，往往阳损及阴，阴损及阳，病情的转归与阴阳偏胜有关。②虚实辨证：老师依据慢性肾衰虚、瘀、湿、逆的病理特点，结合临床症候，辨证为正气亏损，瘀毒内阻；脾肾气虚，湿浊内阻；气阴两伤，邪热内炽；肝肾阴虚，风阻内动等。治疗惟正虚邪实的主次，正虚者施以补法，邪实者施以攻法。③脏腑辨证：肾病往往波及他脏，出现诸多危症、重症。肾病及肺，卫虚邪留；肾病及脾，湿浊上逆；肾病及肝，肝风妄动；肾病及心，痰瘀闭窍。
（2）施治规律
老师认为慢性肾衰是多种肾脏病发展的不良转归，既难于阻断，又难以逆转。临床表现及病机错综复杂。由于正虚有气、血、阴、阳不同，邪实有外邪、湿毒、瘀血、痰浊、动风之异。而正虚贯穿整个病程始终，邪实却瞬息万变，往往出现于各种正虚证型之中。因此，老师拟法随证多变，灵活解决了正虚邪实之间的矛盾。治疗总则为益肾为主，运脾为辅，利肺为佐，卑使三焦水道通调。处方时遵循方简量适，多则难泄的原则，以遴选经方、验方为主，加味经验用药。
常用方以地黄丸类方为基础加减，如七味都气丸，八仙长寿丸，左归饮（丸），右归饮（丸），济生肾气丸，滋肾汤，安肾饮，利肾丸等。慢性肾衰一旦进入失代偿期，痰、浊、瘀诸多病理产物参杂其中，使病症陷入恶性循环的局面，此时应审阴阳、察寒热、辨虚实，定脏腑，辨证精祥，处方精当。如脾肾阳虚，兼湿浊中阻者，治当温补脾肾，化湿降逆，方用真武汤加减；脾肾阳虚，兼腑气不通者，治当温阳导滞，扶正祛邪，方用温脾汤加减；脾肾衰败，兼溺毒内滞，治以行气导滞，泄浊解毒，方用木香槟榔丸加减。
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（3）分期施治
老师认为，除了提高生命质量，延缓发展以及延长致命性衰竭外，现代中医的使命应致力于“在不可逆性中求得可逆”，力求逆转肾衰颓势。多数慢性肾衰患者肾功能理化指标改善不大，但长期维持良好的生活状态。本病采用中医药治疗的最佳时期应在慢性肾衰代偿前期及代偿期，此时肺、脾、肾三脏尚能各司其职，抓住本病实质属脾肾阳虚，积极予以中医药补益脾肾，调和阴阳，可以收到阻断或延缓病程的功效，同时改善或消除临床症状，达到提高生命质量治疗目的。慢性肾衰进入终末期，单纯中医药辩证治疗，已难达到满意临床治疗效果。此时西医替代疗法，已成为不可少的治疗手段。此期的中药可针对慢性肾衰虚、瘀、湿、逆病理特点，予以辅助治疗，在一定程度上，可起到延长替代治疗间隔期及改善临床症状的作用。
3、临床心得
老师综合几十年临床经验，归结出治疗慢性肾衰四十字心得：“先期重防，杜微防渐；临期重保，移曲抱薪；届期重延，亡羊补牢；终期重透，江舟塞漏；竭期重植，移山填海。”
（1）先期重防，杜微防渐：即在慢性肾衰代偿期肾单位受损前，重在预防，如慢性肾炎、间质性肾炎、肾炎性肾病、老年IgA肾病、肾小管酸中毒以及各种继发性肾病。治疗以活血化瘀为基础，以辨证论治为原则。药物当以六味地黄丸为基础加味。方可选用七味都气丸、八仙长寿丸、左归饮（丸）、右归饮（丸）、杞菊地黄丸、济生肾气丸、金匮肾气丸、滋肾汤，安肾饮，利肾丸……。加减：补肾填精、益气固表、健脾除湿、平肝潜阳、及化瘀解毒等。同时应积极治疗原发病、摒除如尿路感染（梗阻）、药物中毒、食物中毒、急重感染、脱水、高凝、高钙、大手术等诱因，严格控制高蛋白、高脂、高磷以及其他高尿酸饮食。提供合理饮食：低蛋白、低磷饮食，同时加用肾必氨基酸（EAA）或酮酸（KA）“降低血磷”。认为高蛋白及大量氨基酸静输可使肾滤过率增高，肾内压增高，促进肾小球硬化。
（2）临期重保，移曲抱薪：此期严禁有害（代谢产物高的）食物、药物摄取，积极避免继发感染、交叉感染、院内感染，谨慎选用抗生素；同时，为了防止肾小球的硬化，常常选用活血化瘀诸药，六味地黄丸类方亦可应用。
（3）届期重延，亡羊补牢：对于已经出现的肾功能不全，除了积极采取前面的有效措施以外，用方重点着眼于肺脾肾，在肺则积极防治外感；湿重者，则遵“诸湿肿满，皆属于脾”之训，遣方用药则以运脾化湿为先；而五脏之伤，穷必及肾，故治肾才是根本。不过，一切药物都要通过肾脏排泄，为了减轻肾脏负担，此期的用药，方要精，药要少，量要轻。
（4）终期重透，江舟塞漏：作为肾功能衰竭的终末期，往往出现三焦阻隔。现代医学主要以透析为主，中医则重在分消（消积）走泄（泄浊），提高生命质量。补肾之法已难以奏效。
（5）竭期重植，移山填海：作为肾衰肾移植之后，中医治疗重在补养，以调节免疫功能及减少免疫抑制剂的毒副作用，并防治其排斥现象，从而留人治病，延缓生命。
4、典型病案
何某某，女，47岁。发现血压升高6余年，血肌酐升高1余年。于2013年5月16日来我院就诊。患者6余年前妊娠时发现血压升高，最高达200/100mmHg，无头晕头痛，无四肢水肿，无尿频尿急，无肉眼血尿，肾功正常，产后血压持续升高，在当地医院给予降压（具体不详）治疗后，血压控制在130/80mmHg左右。1余年前，患者感腰部酸痛，至华西医院就诊，查血肌酐升高约220umol/L，最高达300umol/L。于今日来门诊就诊，症见：头晕、腰酸乏力、夜尿多，面色少华，恶心欲呕，口粘口苦，胸脘痞闷，纳差腹胀，舌苔黄腻，脉弦滑而数。检查血压：165/92mmHg，肾功：Cr371.6μmol/L，Bun27.8mmol/L，UA575μmol/L。血常规：Hb85g/L，肝功正常。尿常规：蛋白（±），白细胞1-3个/高倍，红细胞1-2个/高倍。诊断上考虑为：1、高血压病3级 极高危。2、慢性肾功能不全（尿毒症早期）、肾性贫血。基础治疗予依那普利、倍他乐克控制血压，促红细胞生成素、力蜚能纠正贫血。中医辨证为肝肾阴虚，湿热互结，治法：滋阴补肾，清热化湿，和胃止呕。方以天麻钩藤饮合黄连温胆汤加味（黄连10g、姜半夏15g、竹茹15g、陈皮15g、茯苓15g、焦大黄15g、柴胡15g、藿香15g、苏叶15g、豆蔻10g、泽泻10g、钩藤15g、枸杞20g、天麻15g、珍珠母15g）日一剂，水煎服，100mlTid。
7天后复诊，病情有好转，无头晕，无恶心欲呕，无口粘口苦，仍有轻微胸脘痞闷，腰酸乏力。舌淡，苔薄白，脉沉细，中医辨证为脾肾气虚，湿毒内蕴。治法：健脾补肾，除湿排毒。方以吴氏安肾饮加减（附子10g，白术15g，茯苓15g，白芍10g，生姜10g，泽泻15g，山茱萸20g，牡丹皮10g，厚朴10g，陈皮15g，酒大黄15g）。
14天后三诊，患者病情明显改善，偶有腰酸乏力，余症皆无。舌淡，苔薄白，脉沉细。仍以吴氏安肾饮加减（附子10g，肉桂5g，生熟地20g，白术15g，茯苓15g，泽泻10g，山茱萸30g，牡丹皮15g，淫羊藿15g，红花15g，酒大黄15g）。
1月后复查肾功：Cr181.7μmol/L，Bun9.4mmol/L，UA222.5μmol/L。2月后复查肾功：Cr154.4μmol/L，Bun8.1mmol/L，UA190.8μmol/L。血常规：Hb102g/L。肾功能明显改善。继续门诊随访。
按语
在慢性肾衰代偿期到尿毒症前期，老师以中医中药补益脏腑、化瘀解毒为基础，辨证论治为核心，配合西医对症治疗，不仅初见成效，而且屡现神效。有患者CR从800µmol/L左右一月内降至正常范围；也有通过20多年治疗，尿常规、生化达正常者；也有肾功能改善变化不大，而长期维持良好状态者。获得了消除和改善患者临床症状，维持良好的营养和生活状态从而提高生命质量，延缓或阻止慢性肾衰病程进展的良好的临床效果。
论文作者:杨琳 巍
论文发表刊物:《名医》（学术版）2016年第1期
论文发表时间:2016/4/28
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