王晓晖张旭桥姜升平黄光明黄超文汤智徐洪祠
湘潭市中医医院湖南湘潭411100
作者简介：王晓辉晖，男，42岁，副主任医师，湘潭市中医医院脊柱骨科主任。
基金项目：本文为湖南省中医药管理局2011年立项资助项目。【摘要】目的：观察溶盘术后仍遗留腰腿疼痛的患者实施盘外给药合口服中药治疗腰椎间盘突出症（Lumbar intertebal disc hemiationn，LDH）的疗效；方法：治疗组40例采用盘外给药合口服中药疗法，对照1组40例采用盘外给药合腰痹通胶囊口服；对照2组40例只采用盘外给药；结果：治疗组能明显改善腰椎间盘突出症病症积分及VAS评分（P＜001，P＜001），未见明显不良反应；结论：溶盘术联合盘外给药合口服中药治疗腰椎间盘突出症安全有效。
【关键词】溶盘术;盘外给药；活血健腰汤;腰椎间盘突出症
【中图分类号】R453【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0029-02
1临床资料
11一般资料:观察对象均为湘潭市中医医院2011年2月~2013年1月经溶盘术治疗后仍遗留腰腿疼痛的腰椎间盘突出症住院患者，共120例，随机分为硬膜外腔盘外给药合口服中药治疗组（治疗组）40例、硬膜外腔盘外给药合腰痹通胶囊组（对照1组）40例、单纯硬膜外腔盘外给药组（对照2组）40例。所有病例均经CT或（和）MRI确诊为L4/L5或L5/S1单节段椎间盘膨出，但突出物大小在水平面和矢状面上均未超过椎管直径的1/3。三组患者在性别、年龄、病程、病情、病位上均具有良好的可比性（P>005）。
12诊断标准及排除标准
121西医诊断标准:参照《中药新药治疗腰椎间盘突出症的临床研究指导原则》（草案）［1］：①疼痛好发于下腰部，且向下肢放射。②有局限性压痛点。③直腿抬高试验和加强试验阳性。④跟臀试验阳性。⑤皮肤感觉、肌力和腱反射的改变。⑥脊柱姿态的改变。⑦X线腰椎正侧位片提示脊柱侧凸或腰椎生理性前凸消失。⑧CT或MRI提示有椎间盘膨出。⑨脊柱造影提示有椎间盘突出。其中前3项为基本根据。
122中医诊断标准:参照《中药新药治疗腰椎间盘突出症临床研究指导原则》［1］可辨为：瘀血型：腰痛如刺，痛有定处，轻则俯仰不便，重则因痛剧而不能转侧，痛处拒按，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩，部分痛人有外伤史。
2方法
21治疗方法
211基础治疗：所有患者均实施胶原酶溶盘术，手术当天及术后两天均静滴甘露醇125ml，手术当天静滴地塞米松5mg。
212治疗组治疗方法：盘外给药合口服中药治疗组。
盘外给药方法：采用连续硬膜外腔给药方法［2］，即术前仔细阅片确定病变部位及穿刺部位后，在小关节突内侧缘穿刺达硬膜外腔后，确定为负压状态后，并行延迟脊麻试验为阴性后，缓慢推注以下混合药液：09%氯化钠注射液20ml中含利多卡因（泗水希尔康制药有限公司生产）100mg、复方倍他米松（又名得宝松，先灵葆雅公司生产）7mg、维生素b12（河北玉星生物工程有限公司生产）05mg，维生素b1（山东方明药业股份有限公司生产）01g。推药后观察15min，无异常反应，拔针，贴创可贴。于实施胶原酶溶盘术次日（术后第1d）注射第一次，术后第8d、第15d再分别重复注射一次。
中药组方及服法：中药治疗采用湘潭市中医医院姜升平主任医师经验方活血健腰汤，药物组成及服法如下：
当归15g,川芎12g,赤芍15g,熟地25g,活血藤15g,元胡10g,续断12g,蜈蚣1条,全蝎3g,甘草5g
根据《标准汤剂论》［3］将活血健腰汤制成标准汤剂，于实施胶原酶溶盘术次日（术后第1d）开始服用，每日1剂，分2次服。7日为1疗程，连服3个疗程。
213对照1组治疗方法：采用盘外给药合腰痹通胶囊口服，盘外给药方法同治疗组。腰痹通胶囊（国药准字号：Z20010045；江苏康缘药业股份有限公司，规格：.克*50粒；批号：201110）组方：三七川芎延胡索白芍牛膝狗脊熟大黄独活；于实施胶原酶溶盘术次日（术后第1d）开始服用，3粒/次，3次/d，饭后服，连服3周。
214对照2组治疗方法：只采用盘外给药，给药方法同治疗组。
22观察方法:所有病例治疗后3周时进行疗效统计；治疗期间对穿刺针眼出血、腰肌血肿、神经根损伤、感染及反应性椎间盘炎的不良反应进行观察；在治疗后3月时对所有患者进行复诊并行ct复查椎间盘；所有病例在治疗前及治疗后3周时各查一次血常规白细胞计数及肝肾功能。
23统计方法：本文所有数据均采用SPSS170软件数据包做统计处理，计量型数据采用均数±标准差进行统计描述；组间比较，用t检验；组内治疗前后比较，采用配对t检验；计数型数据组间比较采用χ2检验；等级型数据组间比较采用秩和检验；所有的统计检验均采用双侧检验；P＜001为所检验项目的差别有统计意义。
3疗效评定标准
所有患者均于治疗前后，依据改良日本骨科学会(JOA)下腰痛评分表进行评分［4］，对病情进行轻、中、重分级；同时对疗效分为优、良、可、差4级。
4结果
41疾病积分改善情况：三组患者在治疗后3周时发现，治疗组的疾病积分及VAS评分优于对照1组（P＜001），并明显优于对照2组（P＜001）。
其中治疗后3周疾病疗效情况见表1。
42治疗后3月时回访情况：治疗后三个月进行复诊，治疗组无复发或加重者，对照组1中复发或加重者1例，对照组2中复发或加重者2例。
43所有病例在治疗后3个月随访时参照胡有谷等《腰椎间盘突出症的区域定位》，治疗前120例患者的突出物均在第Ⅰ层面、a域、第1或第2区，组间差异无统计学意义（P>005）。治疗后三月随访时，治疗组、对照1组及对照2组在第一层面分别有27例、24例、25例为阴性；治疗组、对照1组及对照2组在a域分别有26例、24例、25例为阴性；治疗组、对照1组及对照2组在第1、2区均表现为阴性的分别有27例、24例、25例为阴性。由以上数据可见，三组患者的突出物大小较治疗前均有明显缩小（P＜001,P＜001,P＜001）。三组之间比较，突出物大小改变情况的差异无统计学意义（P>005）。
44本次观察治疗组和对照组共120例病例，治疗过程中均未出现明显不良反应及并发症；血常规白细胞计数及肝肾功能均无明显异常。
5讨论
腰椎间盘突出症属于祖国医学“腰腿痛”、“痹证”范畴，也是临床中的常见病、多发病。有关其病因病机的论述有《诸病源候论·腰痛候》：“昏腰，坠堕伤腰，是以痛。”及《丹溪心法?腰痛》的：“腰痛主湿热，肾虚，瘀血……”从上面这些论可见，瘀血是腰痛的主要病因病机之一。因此治疗上当注重活血化瘀。本次临床观察中的活血健腰汤中当归、熟地、赤芍、川芎组成的“四物汤”活血化瘀为君药；活血藤、续断、蜈蚣、全蝎加强活血通络止痛之功，共为臣药；元胡缓急止痛为佐药；使药为甘草，调和诸药。全方共奏活血化瘀，通络止痛之功。
现代医学认为腰椎间盘突出症的发病机制主要由以下三种：机械受压学说、化学神经根炎学说、自身免疫学说。且愈来愈多证据显示，盘内的降解物及盘外的突出物所诱发的化学性神经根炎可能具有重要作用。故治疗上在传统的接触压迫的基础上，更加重视降解盘内退化变形的髓核组织及炎性因子，并消除盘外的化学性神经根炎，而盘内注射胶原酶后，髓核组织膨胀期可使腰腿疼痛加重。本研究中，以胶原酶溶解盘内的髓核组织、解除压迫及降低纤维环的张力，同时胶原酶有一定的抗炎性因子作用，也是缓解疼痛的一个机制。椎管内采用给药，持续微量的得宝松等药物，具有长效、可靠的抗炎作用及营养神经作用，能有效抑制化学性神经根炎及免疫反应，消除神经根水肿；并且能够有效地缓解盘内髓核组织降解过程中，盘内压力增高所带来的剧烈腰腿等症状，使患者达到无痛治疗的理想效果；且本次研究显示，椎管内给药合中药活血健腰汤口服能更有效地缓解上述症状体征，提高胶原酶溶盘术的近远期疗效，值得推广。
参考文献
［1］中药新药治疗腰椎间盘突出症的临床研究指导原则(草案)［J］.中国中医骨伤科杂志,1995,3(5):5253
［2］唐可,倪家骧,等.连续硬膜外腔镇痛联合胶原酶溶解术治疗腰椎问盘突出症疗效分析［J］.中国康复医学杂志,2009,24(10):903909
［3］魏刚.标准汤剂论，中国中医药信息杂志［J］.1998，5（4）:69
［4］范振华,胡永善.骨科康复医学.上海医科大学出版社,1999:219
论文作者:王晓晖张旭桥姜升平黄光明黄超文汤智徐洪祠
论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第23卷供稿
论文发表时间:2014-3-20
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