陈素碧（四川内江市东兴区人民医院 四川 内江 ６４１１００）
【中图分类号】Ｒ４７【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０４７２－０１【摘要】目的使护理管理资料规范化，提升医院的护理管理水平。方法比照卫生部２０１２年版《二级综合医院评审标准实施细则》中有关护理质量的各项标准要求，规范护理资料的种类，对资料种类和各类资料的记录进行规范，再比照评审标准规范护理资料内容，每项内容建相应资料盒保存。所有资料以其中一个科室为例拟定目录及每种资料的要求，全院其他各科在此基础上，对照标准要求，结合专科特点对本科资料逐一整理。结果全院护理资料管理规范，提高了护理质量，实现了持续质量改进。结论护理资料的规范管理有利于护理管理督导，提升医院的护理管理水平。
【关键词】护理资料规范管理体会
护理资料是护理工作中不可缺少的一部份，是护理工作过程的体现，医院各类质量检查也是通过查阅资料、现场查看、人员访问等形式进行检查，护理资料管理就尤为重要。２０１４年我院“二甲”复评，为使护理管理资料更加规范，我院在护理部的指导下，先规范护理资料的种类，对资料种类和各类资料的记录进行规范，再比照评审标准规范护理资料内容，每项内容建相应资料盒保存。
所有资料以其中一个科室为例拟定目录及每种资料的要求，全院其他各科在此基础上，对照标准要求，结合专科特点对本科资料逐一整理。我院护理管理资料在本院达到了规范化。现报告如下。Ⅰ 明确护理资料的种类，对资料种类进行规范１．１规章制度１．１．１护理核心制度１．１．２医院、科室管理制度１．１．３各班、各层级、各岗位工作职责及标准１．１．４应急预案。１．２护理常规、操作规程１．２．１急危重症护理常规１．２．２一般疾病护理常规１．２．３专科疾病护理常规１．２．４新技术／新业务护理常规［ １．２．５各项操作规程。１．３护士长手册１．３．１科室护理人员基本情况，从此表中反映出科室护理人员结构。１．３．２年工作计划，季度、月工作计划及工作重点，工作周安排，月小结。１．３．３护士长每月自查护理质量考核成绩统计１．３．４科室工作量统计：入院、出院、手术、急诊、门诊、病危、抢救、死亡、特级护理、一级护理人次，平均住院日，床位周转率，床位使用率，院内外压疮例数及其转归情况。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆１．３．５护理查房登记，科室业务学习及完成情况登记，护理技术操作培训考核登记，护理理论、操作考核成绩登记１．３．６不良事件统计，护理不良事件记录１．３．７护士会议登记，护患沟通会记录，护理科研论文登记１．３．８护理新业务、新技术登记１．３．９护理人员外出参观、进行培训登记，接受进修、实习、见习、接待参观登记１．３．１０出勤登记，好人好事记录，科内大事件记录业务学习１．３．１１年度工作总结１．４各种记录本１．４．１护士长会议记录，护士会议记录本，护理质量与安全管理委员会记录，质量讲评记录，临床教学记录本，护生座谈会记录，三基培训记录（理论、操作培训），护理查房、会诊、病例讨论记录Ⅱ 规范各类资料记录，项目齐全２．１记清各种会议及学习的时间、地点、参加人员、内容、授课人（主持人）、应到人数，实到人数，未参加人员及事由。２．２对照资料种类，逐一讲解填写的具体要求。Ⅲ 规范资料索引３．１全院统一资料盒颜色，按照卫生部２０１２年版《二级综合医院评审标准实施细则》中与护理相关的章、节统一资料盒内容，在盒面标注盒内所放资料的章、节、条、款内容，盒内放卷内目录，各科根据专科特点进行适当调整。根据达标要求，规定质量检查内容，并注明各项质量检查完成时间，以查检表的形式分发于各科，各科按时完成相应工作。３．１．１护理管理组织体系３．１．１．１在院长领导下的护理管组织管理体系，各层次护理管理岗位人员基本情况及岗位职责，对各层次护理管理者考核及分析整改。３．１．１．２护理工作中长期规划，工作计划和总结，对规划和计划落实中存在的问题分析改进３．１．１．３院、科二级垂直管理体系，按照《护士条例》规定实施管理３．１．１．４护士岗位职责，责任制整体护理工作方案与具体措施，分级管理档案，对以上内容定期自查分析整改，对存在的问题持续改进３．１．１．５护理管理目标，各项护理标准，对护理管理目标及各项标准落实中存在的问题持续改进３．１．１．６及时修订的护理常规、操作规程，各护理单元专科护理常规，护理核心制度，对上述内容培训、自查、分析、改进３．１．２人力资源管理３．１．２．１护士管理规定，护士岗位职责，岗位技术能力要求和工作质量标准，护理人员同工同酬管理，对上述问题进行追踪和评价，持续改进３．１．２．２护理单元人力资源配置依据和原则，各级护理管理紧急护理人力资源调配方案３．１．２．３根据住院患者特点、护理等级、床位使用率等对护理人员弹性调配３．１．２．４护理人员绩效考核方案３．１．２．５护士在职培训各级各类护士在职培训计划，专科护士培训，相应的培训、考核资料３．１．３临床护理质量管理与改进３．１．３．１分级护理原则和要求，质量评价标准，定期质量评价并分析改进３．１．３．２优质护理院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工及职责，优质护理服务工作方案、工作目标，推进优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制等，护理管理人员和护理骨干培训方案，优质护理计划、总结，优质护理质量检查、满意度调查３．１．３．３危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，危重患者风险评估和安全防范措施，对护士进行危重患者护理相关知识与操作技能进行培训、考核，危重患者质量评价、分析改进３．１．３．４围手术期护理管理３．１．３．５规范化治疗、给药，定期自查、分析、改进３．１．３．６输血管理输血查对制度，技术操作规范，输血反应处理预案、报告及处理制度与流程，执行输血治疗质量监控及分析改进３．１．３．７仪器设备，抢救物品管理，健康教育，临床路径与单病种管理，对上述工作自查、分析改进３．１．３．８护理查房、会诊、病历讨论。３．１．４护理安全管理３．１．４．１护理质量与安全管理组织、成员分工及职责，护理质量与安全管理工作计划，护理质量奖惩方案，护理质量与安全管理定期检查内容（每月、每季需完成）列表３．１．４．２护理不良事件管理定期针对不良事件案例成因分析及讨论，定期对护士进行安全警示教育，修订后的护理常规或流程执行情况督查并评价与持续改进３．１．４．３患者安全患者安全目标，患者身份识别管理，转科交接管理，跌倒、坠床管理，压疮管理，管路滑脱管理，用药错误管理等３．１．４．４护理技术操作并发症的预防和处理３．１．４．５重点环节管理制度，紧急意外情况的应急预案和处理流程、培训与演练，对存在的问题持续改进３．１．５特殊护理单元质量管理与监测３．１．６护理教学管理：带教老师基本情况，临床带教计划、总结，临床护理教学记录３．１．７医院感染管理：医院感染组织、职责，医院感染工作记录，医院感染学习资料３．１．８文件通知：医院护理相关文件，院护函通知通过对全院资料按达标标准要求逐项规范化管理，护士长管理思路更加清晰，使护士长工作有了指南，避免日常工作中的忙乱而导致资料不全，对新上任的护理管理者进行了有力督导；同时便于管理者及时掌握护理动态，护理人员掌握信息，提高管理水平和护士业务素质；也体现护理管理中的计划职能，提高护理质量，实现持续质量改进，标志着医院的护理管理水平。
论文作者:陈素碧
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/18
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