黑龙江省大兴安岭地区第二人民医院 黑龙江大兴安岭 165000
急性肾衰竭（acute renal failure）简称急性肾衰，是由多种病因引起的一种临床综合征，其临床表现主要为肾功能在短时间内（数小时至数周内）急剧地进行性下降，新陈代谢废物排出急剧减少，水电解质和酸碱平衡紊乱以及尿毒症表现。在早年对急性肾衰竭未充分认识之前，死亡率在90％以上。经过临床及实验研究，目前对该病有了较清楚的认识。医务人员如能迅速采取有效的治疗及护理措施，多数病例是可以逆转的。在各种重要器官功能衰竭之中，急性肾衰是目前少数能得到完全恢复的病症之一[1-12]。
急性肾衰竭；少尿期；护理
文献标识码：B
25例ARF多尿期患者，男15例，女10例，年龄12~83岁，平均42.3岁。病因：急性肾小球肾炎7例、肾病综合征2例、流行性出血热3例、中毒13例（药物中毒11例、鱼胆中毒2例），多尿期持续11~30天，平均18.7天。
1 病因
急性肾衰的病因很多，临床上分为肾前性、肾性和肾后性三种。
1.1 肾前性
是指肾脏本身无器质性病变，由肾前性病因引起循环血容量不足、肾脏血流灌注量减少，而致肾小球滤过率降低。
1.2 肾性病变
各种肾脏疾病如急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎等均可导致急性肾衰。其中急性肾小管坏死是最主要的病因，由急性肾小管坏死而导致急性肾衰的病例占所有急性肾衰竭病例中的75％～80％。
1.3 肾后性因素
肾后性急性肾衰较少见，是指肾以下尿路梗阻所致。在肾脏尚未发生严重实质性损害前解除梗阻，肾功能可以迅速恢复正常。
2 病理生理
由于病因及病情严重程度不同，病理改变可有显著差异，轻者仅肾小管轻微病变，重者可有肾小管的广泛变性和坏死。一般肉眼检查可见肾脏增大而质软，剖面可见肾髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色。光镜检查可见肾小管上皮变薄、肿胀、坏死，管腔内有脱落的上皮、管型和炎症渗出物肾间质可有不同程度的炎症细胞浸润和水肿肾中毒所致者，病变多以近端小管上皮细胞融合样坏死，而基膜完整肾缺血所致者，小管细胞多呈灶样坏死，分散于肾小管各段中，基膜常遭破坏。有些病者的肾小管在普通光镜下没有改变，但用电子显微镜检查常可见到上皮细胞的线粒体变形，内浆网消失，微绒毛脱失等变化。一般在一周左右，如基膜仍完整存在，则肾小管上皮细胞可迅速再生，恢复病前的原状，但如基膜已破坏，则上皮细胞不会再生而形成结缔组织疤痕。
3 护理诊断及医护合作性问题
3.1 焦虑
与缺乏诊断及治疗的相关知识，或对治疗及预后不可知有关。
3.2 有感染的危险
与机体免疫力低下有关。
3.3 营养失调
低于机体需要量与恶心、呕吐、食欲下降及饮食受到限制有关。
3.4 体液过多
与肾功能损害、水钠潴留有关。
3.5 潜在的并发症
高钾血症与肾脏排钾功能障碍有关。
4 少尿期的护理
4.1 一般护理
1）心理护理：急性肾衰是危重病之一，病人可有濒死感、恐惧感，护士应协助病人表达对疾病的感受，了解病人对疾病的态度。在护理过程中，护士应向病人及其家属详细解释疾病发展过程以降低其焦虑及不安情绪。另外，当病人精神方面发生改变时，应向家属解释这是疾病导致的病理生理及心理上的改变，以解除家属的疑惑，并避免造成家属与病人间的隔阂。护士还应随时评估病人的悲伤情况，并给予情绪与心理的支持。
2）观察病情：每日评估病人的精神状况。注意观测病人的血压变化、脉搏、体温、呼吸的频率，是否有Kussmaul呼吸（深而快的呼吸）。仔细观察病人皮肤的颜色、水肿情况、颈静脉是否有怒张、听诊肺部是否有啰音。
3）预防感染：护士应协助病人进行口腔、皮肤、会阴部的清洁，静脉导管和留置尿管等部位应定期消毒，预防感染。根据细菌培养和药物敏感试验合理选用对肾无毒性或毒性低的抗生素治疗，并按肾小球滤过率来调整药物剂量。一些有较强肾毒性药物的抗生素，如氨基苷类抗生素、两性霉素等应尽量避免使用。
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4.2 维持营养平衡
1）蛋白质的摄入：在少尿期起初48～72h应禁食蛋白质，待病情缓解后，可适当增加一些优质蛋白，如鸡蛋、鱼、瘦肉等，每日供给量不超过20g，并适量补充氨基酸液。
2）供给足够的热量，按30～35kcal／kg体重计算，以保证机体代谢的需要，减少负氮平衡，防止机体蛋白质的进一步分解。
3）严格限制液体入量，坚持“量出为入”的原则：24h补液量为前一日显性失液量+不显性失液量一内生水量。显性失液量是指前一日24h内的尿量、粪便、呕吐物、出汗、引流液及创面渗液等可以观察到的液量的总和；不显性失液量是指每日从呼气中丢失的水分和从皮肤蒸发丢失的水分。通常不显性失液量一内生水量按500～600ml计算。例如有一病人昨日尿量为300ml，无其他液体丢失，那么今日此病人的液体摄入量应为800~900ml。
4）酌情限制钠盐和钾盐：钠盐每日供给不超过500mg；对有高血钾的病人，还应限制钾的入量，每日进量少于2000mg，少用或忌用富含钾的蔬菜、水果，如紫菜、菠菜、山药、坚果、香蕉、枣等。
4.3 维持电解质、酸碱平衡
1）治疗高血钾症：高血钾症是急性肾衰竭的主要死亡原因之一，一般来说，轻度的血钾升高（<6mmol／L）只需密切观察和严格限制含钾多的食物及药物。如血钾继续升高，浓度超过6mmol／L，心电图显示高而尖的T波，QRS变宽，ST压低时，应立即采取措施，常用的方法如下①排除：使钾排出体外是最主要的治疗方法。中药（如大黄、公英、牡蛎）煎剂灌肠或口服阳离子交换树脂均可促使钾从消化道排出。②转移：使钾从细胞外转入细胞内，可暂时缓解高钾血症。例如可用25％葡萄糖液200ml加胰岛素16～20IU（按4：1给予）静脉滴注，以促使葡萄糖和钾离子等转移至细胞内合成糖原，注射后30分钟即可降低血钾1～2mmol／L，维持时间可达数小时。③对抗：静脉输入钙、碱性药物，可直接对抗高血钾对心脏的毒性作用。如将10％的葡萄糖酸钙10ml在心电图的监护下缓慢静脉注入，可快速拮抗钾离子对心肌的毒性作用。上述处理方法仅为临时的应急措施，最有效且最彻底的疗法为血液透析或腹膜透析，以去除体内过多的钾。
2）纠正代谢性酸中毒：严重酸中毒可加重高钾血症，应及时治疗。当血浆实际碳酸氢根低于15mmol／L时，应给予5％的碳酸氢钠100～250ml静脉滴注，根据心功能情况控制滴速，并动态随访监测血气分析。
4.4 血液透析治疗
自20世纪50年代起，血液透析的技术应用于急性肾衰后，病死率大大降低。早期预防性透析治疗是降低病死率，提高存活率，减少并发症的关键措施。早期预防性透析是指在出现并发症之前即开始透析，主要作用为：①尽早清除体内过多的水分，以免发生急性肺水肿或脑水肿。②尽早清除体内过多的代谢废物。③治疗和预防高钾血症和酸中毒，稳定机体内环境。④可于数天内改善尿毒症症状，使病人精神、体力及食欲好转，摄入蛋白质、热量增加，从而提高病人对感染的抵抗力，使创伤愈合增速。
5 护理评价
经过治疗和护理病人是否达到：①焦虑程度减轻；②无感染发生；③维持营养平衡；④维持出入量平衡；⑤维持水电解质和酸碱平衡。
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论文作者:杨敏
论文发表刊物:《航空军医》2015年16期
论文发表时间:2016/3/14
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