高梅芳
（甘肃省永登县人民医院妇产科 甘肃 兰州 730300）
【摘要】 目的：探讨剖宫产指征变迁及降低剖宫产的措施。方法：对两年间剖宫产病例资料回顾性分析。结果：在剖宫产指征中，瘢痕子宫再次剖宫产病例为第1位，胎儿窘迫为第2位，社会因素为第3位，难产为第4位。结论：合理严格掌握剖宫产指征，尤其初产剖宫产指征，才能大大降低剖宫产率。
【关键词】剖宫产率；剖宫产指征变化；降低剖宫产措施
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）14-0106-02
本研究通过我院产科两年间850例剖宫产指征进行回顾性分析，探讨剖宫产率上升的原因，力求从中找出可以降低剖宫产率的措施。
1.资料与方法
1.1临床资料
选择我院妇产科自2013年1月至2014年12月期间，住院所有剖宫产孕妇共850例，年龄19岁到45岁之间，孕35到43周，初产妇502例，占比59.06%，经产妇348例，占比40.94%。将其剖宫产指征、剖宫产率进行回顾性分析。
1.2 方法
采用回顾性分析的方法对850例剖宫产指征进行分析。
2.结果
两年间，我院分娩总数2429例，剖宫产850例，平均剖宫产率35%。我院80年代剖宫产率为15%，90年代剖宫产率为25%，到2010年剖宫产率达30%，剖宫产率呈逐年上升趋势。
2.1 剖宫产指征变化
本资料统计剖宫产指征以第一指征为准（在同一病例因有几个剖宫产指征），剖宫产指征主要为：①难产：包括骨盆狭窄、头盆不称、巨大儿、产程异常等；②胎儿窘迫；③妊娠并发（合并）症：包括妊高症、妊娠期肝内胆汁淤积综合征、前置胎盘、胎盘早剥、糖尿病等；④臀位；⑤社会因素：包括高龄初产、珍贵儿、无指征家属要求手术；⑥瘢痕子宫：有子宫手术史；⑦其他：包括过期妊娠、羊水过少、脐带绕颈等。
据刘玲，冯小风[1]等10年间剖宫产率及指征变化与围产儿死亡率的关系分析研究发现：1992年至1996年剖宫产指征依次顺位：妊娠并发（合并）症、难产、其他、社会因素、臀位、胎儿宫内窘迫、瘢痕子宫，1997至2001年依次顺位为：妊娠并发（合并）症、社会因素、难产、胎儿窘迫、其他、臀位、瘢痕子宫。我院850例剖宫产孕妇中二次剖宫产180例，占比为21.18%，胎儿宫内窘迫148例，占比为17.41%，社会因素134例，占比为15.76%，难产126例，占比为14.82%，臀位98例，占比为11.53%,妊娠并发（合并）症84例，占比为9.88%，其它80例，占比为9.41%，在剖宫产指征顺位中瘢痕子宫、胎儿窘迫、社会因素导致的剖宫产比例升高，而头位难产、臀位、妊娠合并症等所导致的剖宫产比例降低。
3.讨论
3.1 剖宫产率上升的原因
手术安全性提高 近年来由于医护人员剖宫产技术熟练，手术操作时间明显缩短，以及麻醉、抗感染技术的发展，使安全性大大提高，避免了过去因复杂的阴道助产给母儿带来的损伤。由于剖宫产指征范围扩大，剖宫产率随之上升。
剖宫产指征变化 经产妇剖宫产比例上升，850例剖宫产中经产妇占348例，占40.94%，经产妇剖宫产率升高的主要原因是瘢痕子宫再次剖宫产，我院瘢痕子宫剖宫产率高达97.29%；社会因素剖宫产比例升高，是我院剖宫产率上升的另一主要原因；产前监护技术的提高使脐绕颈2周、羊水过少、胎儿宫内窘迫、前置胎盘、巨大儿等及时诊断，大多尽早剖宫产；臀位在我院89.90%均剖宫产。
3.2 降低剖宫产率是可能的
总上所述剖宫产率上升主要是由二次剖宫产、胎儿窘迫、社会因素、难产、臀位、妊娠合并（并发）症，故在临床上降低此6项的剖宫产率，我院剖宫产率就会明显下降。
3.2.1二次剖宫产：随着医患关系紧张，剖宫产指征放宽，手术率增加，二次剖宫产乃至三次剖宫产也随之增加。因担心在分娩过程中发生子宫破裂，往往倾向于再次剖宫产。我院再次剖宫产率高达97.29%，5例均因来院宫口已开全，胎头棘下4cm，而经阴道分娩。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆现剖宫产技术大大提高，但术后盆腔粘连、血管曲张等因素存在，使再次手术的危险性大为增加，医生应严格掌握首次剖宫产指征，才能真正降低再次剖宫产。如前次手术并非绝对指征，此次又无新的并发症，估计胎儿体重约3000克左右，胎位正常，再孕距前次手术超过2年，国内杨敏怡[2]、崔艳丽[3] 及国外Chaoman[4]等报道彩超检测子宫下段完整，无肌层缺损，瘢痕均匀对称，厚度≧3mm可自然分娩。故瘢痕子宫不是剖宫产绝对指征，尽量选择阴道分娩，减少再次剖宫产的并发症，降低二次剖宫产率。
3.2.2胎儿宫内窘迫：及时正确地诊断真正存在的胎儿窘迫是产科学的难题之一，尤其是当胎儿处于临界状态或轻度异常时。我院以此为指征做的148例，78例是破膜发现羊水Ⅱo、IIIo粪染而手术，70例是由产前胎心监护异常而诊断，经手术后证实真异常者仅45例，占64.29%，回顾病例资料，我们医生单凭一次胎心监护异常即草率决定手术，发现缺乏准确良好的监测手段及胎儿电子监护仪的假阳性，是造成胎儿宫内窘迫过度诊断的主要原因，胎儿宫内窘迫的诊断应结合胎动、胎心率变化、胎盘功能监测、羊水性状、胎儿生物物理评分等综合判断是否真正存在胎儿窘迫，降低剖宫产手术的发生率。
3.2.3社会因素：我国多年来生育政策主张一对夫妻一个孩子，孩子珍贵，孕期缺少锻炼，营养过剩，巨大儿增多，高龄初产妇增加，产妇对分娩十分恐惧，认为剖宫产安全无痛苦，有些对分娩的要求过高，担心阴道分娩会对胎儿产生不利，亦担心阴道分娩失败再行手术而拒绝阴道试产，选择剖宫产。产科风险极高，为避免医疗纠纷，医生往往把握指征不严谨，当存在异常情况时，认为剖宫产比阴道分娩安全，不试产或不充分试产进行了手术。减少社会性因素剖宫产，首先必须加强对产妇及家属的产前教育和健康管理工作，介绍自然分娩的优越性，帮助产妇树立信心，尽量说服无医学指征的产妇进行自然分娩[5]，为产妇营造舒适轻松亲切温馨的生产环境，降低孕妇焦虑心理和恐惧，长期和过度焦虑及抑郁可以影响妊娠及分娩[6]，其次加强产科医生的责任心，提高医疗水平，严格掌握剖宫产指征，减少社会因素剖宫产，对控制剖宫产率意义较大。
3.2.4难产：我院85%以上为相对头盆不称致剖宫产，孕妇盆骨正常，因胎儿偏大或胎头位置异常，产妇疼痛哭闹疲乏致产程延长或无进展，而行剖宫产。明显骨盆狭小或畸形少见。再者阴道中低位产钳明显减少而使剖宫产增加。通过医务人员陪伴分娩，从心理、精神、体力全面支持，分娩镇痛，有效的试产，适时人工破膜、静推安定、静滴缩宫素加强宫缩，适当改变产妇的体位，徒手旋转异常胎头位置，尽量使产妇自然分娩，降低滞产、相对头盆不称等剖宫产。
3.2.5臀位：本院臀位的剖宫产率为89.90%（98/109）。臀先露围产儿死亡率及窒息明显高于头先露，剖宫产作为降低臀产儿死亡率及窒息率的手段之一，适当放宽指征已被人们所接受。对单臀及完全臀、骨盆正常、估计胎儿体重3200g、儿头无仰伸，可以阴道试产。另降低臀位剖宫产率应首先降低臀位发生率，加强臀位孕期管理，使孕妇掌握有关预防臀位的知识，按胸膝卧位或外倒转术纠正臀位，以降低臀位剖宫产发生。
3.2.6妊娠合并（并发）症：本院中重度妊高征的剖宫产率为80.00%（60/75），此剖宫产比例的下降与近年来我院加强围产期保健，早诊断早处理，防止其进一步发展为重度妊高症有关。对轻中度妊高症孕妇宫颈条件成熟、胎盘功能良好，又无胎儿宫内窘迫者在严密监护下阴道分娩，适当采用助产技术，缩短第二产程。前置胎盘、胎盘早剥及妊娠期肝内胆汁淤积综合征等孕妇诊断明确后，估计不能短期经阴道分娩，尽量剖宫产，避免孕产妇及围产儿死亡。
剖宫产是处理难产和某些高危妊娠的重要措施。近年来适当放宽剖宫产指征，为降低孕产妇及围产儿死亡率发挥了重要作用，但是剖宫产率上升到一定程度后，围产儿死亡率并未出现相应下降[7]。近代围产医学的发展提高了剖宫产手术的安全性，但其并发症远比阴道分娩高，只有正确掌握剖宫产指征才能使剖宫产在产科领域中发挥应有的作用。加强围产期保健，做好产时胎儿临护，积极治疗妊娠合并症及并发症，增加医务人员的责任心，提高医疗水平，寻求患者家属和社会各界对产科工作的理解和支持，认识到产科的风险，从而降低产科医护人员工作压力[8]，严格掌握剖宫产指征，才能有效的降低剖宫产率，尽量使广大妇女回归自然分娩，做到身心健康。
【参考文献】
[1]刘玲，冯小风等.10年间剖宫产率及指征变化与围产儿死亡率的关系.中国实用妇科与产科杂志，1005-2216（2003）01-0043-42.
[2]杨敏怡.彩色超声检测妊娠晚期子宫下段瘢痕厚度对再次剖宫产的临床意意义[J].医学影像学杂志，2011，21（3）：10.6q9f，白拇医药.
[3]崔艳丽.剖宫产后瘢痕子宫妊娠阴道分娩因素的调查分析[J].中国妇产科临床杂志，2010，11（4）：291-292.6q9f，白拇医药.
[4] Chaoman K.The value of serial ultrasoands in the management of texas[J].J Repord MedGynecol,2002,37(10):880-882. 6q9f，白拇医药.
[5]林L.近10年剖宫产率及剖宫产指征变化的临床分析[J]实用妇产科杂志，2008， 20 4 225.
[6] 黄玲，黄醒华.对孕产妇的心理评估与干预.中华围产医学杂志，2001,4（3）:185-186.
[7]郑平，黄醒华，王淑珍，35年剖宫产率及适应症的变化.中华妇产科杂志，1996，31（3）：142.
[8]杨雪峰. 剖宫产率及剖宫产指征14年变化研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2012 18 1456.
论文作者:高梅芳
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第14期供稿
论文发表时间:2015/8/3
标签：胎儿论文; 窘迫论文; 瘢痕论文; 阴道论文; 子宫论文; 我院论文; 产科论文; 《医药前沿》2015年第14期供稿论文;