（建湖县中医院泌尿外科 江苏 盐城 224700）
【摘要】目的：探讨输尿管软镜联合钬激光在小于2厘米近端输尿管结石中的临床效果。方法：分析2014年6月至2017年6月应用输尿管软镜联合钬激光治疗小于2厘米近端输尿管结石中62例患者的临床资料。结果：62例患者中，58例输尿管软镜钬激光碎石术一次性成功，手术成功率93.5％，平均手术时间为72.5分钟(35～152)，术后2例患者（3.2%）并发轻微输尿管损伤，术后5例患者（8.1%）出现并发症，包括尿路感染3例，尿潴留2例，同时2例合并支架相关疼痛，给予解痉、止痛等治疗后缓解，4例(6.5%)残余结石患者中，经过体外冲击波碎石术并辅以口服排石药物3例顺利排出，仅1例需再次输尿管镜手术。结论：输尿管软镜手术临床效果良好，适用于小于2厘米的近端输尿管结石患者。
【关键词】输尿管；结石；输尿管镜；钬激光
【中图分类号】R699 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）36-0045-02
An observation Study of Flexible Ureteroscopy for Proximal Ureteral Stones Smaller than 2 cm
Cui Jianchun.
Department of Urologic Surgery,Jianhu Hospital of traditional Chinese Medicine,yancheng,,jiangsu 224700,China
【Abstract】Objectives To investigate the clinical effect of flexible ureteroscopy combined with holmium laser in proximal ureteral stones smaller than 2 cm. Methods The clinical data of 62 patients with proximal ureteral stones smaller than 2 cm appling flexible ureteroscopy combined with holmium laser were analyzed from June 2014 to June 2017. Results Among 62 patients, 58 patients with flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy were successful at one time, and the operation success rate was 93.5 percent. Mean operative time was 72.5 minutes (range 35 to 152). Intraoperative complications occurred in 2 patients (3.2%), including mild ureteral trauma. Postoperative complications developed in 5 patients (8.1%), including urinary tract infection in 3, urinary retention in 2. 2 cases were combined with stents associated with pain and pain relief after treatment of spasmolysis and analgesic. In 4 patients (6.5%) with residual stones, 3 patients were stone free after ESWL and supplement by oral drugs, only one patient required secondary ureteroscopy. Conclusions Flexible ureteroscopy is associated with excellent clinical outcomes when applied to patients with proximal ureteral stones smaller than 2 cm.
【Key words】Calculi; Ureter; Ureteroscopy; Holmium laser
在近端输尿管结石患者中，输尿管软镜联合钬激光是一种常见的治疗方法，临床主要应用于肾结石与远端输尿管结石，尤其适用于直接较大的肾结石和输尿管结石，关于输尿管软镜单独应用于近端输尿管小结石的研究报道较少，因此我们前瞻性观察了输尿管软镜在近端输尿管小于2cm结石中应用的临床疗效和安全性。
1.资料和方法
1.1 一般资料
纳入标准包括18岁以上年龄，经B超、腹部平片和（或）CT证实的单独一侧近端输尿管结石（其定义为髂动脉上方和肾盂下方，在CT上最大轴位和冠状位结石小于2厘米）。既往有输尿管支架，合并远端输尿管或肾脏结石，同侧输尿管狭窄病史，接受过腹部或骨盆放射，打算妊娠的患者被排除在外。2014年6月—2017年6月共入组62名患者，包括39名男性(63%)和23名女性(37%)。平均年龄为49.2岁，平均体重指数为30.9kg/m2，平均结石大小为7.8mm(范围5～16)。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术前无肾脏积水6例(9.7%)、轻度肾脏积水31例(50%)、中度肾脏积水22(35.5%)和重度肾脏积水有3例(4.8%)。其中5名患者(8.1%)以前进行同侧过体外冲击波碎石术（ESWL）。
1.2 手术方法
首先使用全身麻醉，直视下经尿道置入输尿管硬镜，在斑马导丝引导下探查膀胱，退出输尿管硬镜，同时保留斑马导丝，在导丝引导下将输尿管软镜达到结石部位，根据情况部分患者置入输尿管软镜前需要辅助输尿管扩张鞘，经操作平台置入钬激光光纤，术中所有的石头被钬激光分割成碎片，并在手术结束时放置了F6输尿管支架，术后1周取出输尿管支架，术后4至6周进行术后影像学检查，成像方案包括腹部平片和肾脏超声，经治医师评估有无残留结石碎片、肾脏积水，以及是否需要重新手术或其他辅助治疗。
2.结果
62例患者中，术前美国麻醉协会（ASA）分级Ⅰ级有17例(27.4%)，Ⅱ级有32例(51.6%)，Ⅲ级有11例（17.8%)，Ⅳ级有2例(3.2%)。
62例患者平均手术时间为72.5分钟(35～152)，48例(68%)应用输尿管扩张鞘，其中5例(8.1%)使用365μm激光纤维碎石，其余应用200μm激光纤维。
术中2例(3.2%)并发轻微的输尿管损伤，处理后未造成不良后果，术中无输尿管穿孔、撕脱、大出血等并发症。术后并发症5例(8.1%)，包括尿路感染3例，尿潴留2例。术后2例(3.2%)合并支架相关疼痛，给予解痉、止痛等对症治疗后疼痛缓解。
在62例患者中，术后4至6周进行腹部平片或肾脏超声检查，58例(93.5%)未发现结石，在4例(6.5%)残余结石患者中，测定的残余结石大小在2到3毫米之间，经过ESWL并辅以口服排石药物，3例患者残留结石顺利排出，仅一名患者需要再次输尿管镜辅助钬激光清除残余的结石。
3.讨论
2007年美国泌尿外科学会建议对于近端输尿管小于2厘米结石患者，ESWL和输尿管镜都是可选择的一线治疗方案，随着近十年随着输尿管镜技术的进步，包括设备的小型化、内视镜韧性提高、视觉分辨率提高和更有效的仪器来操纵碎石[1]，输尿管软镜的临床疗效越来越广泛，手术并发症也显著下降。输尿管软镜已经成为国外近端输尿管结石的首选治疗方案[2]，但国内目前这方面的研究较少，主要应用于肾结石和上尿路结石[3,4]，尚不能确定输尿管软镜治疗近端输尿管结石的疗效和安全性。
我们前瞻性地观察输尿管软镜手术用于小于2厘米的近端输尿管结石患者的有效性和安全性，我们发现对结石的清除率达到了93.5%，类似于国内杨关天等报道的输尿管软镜在复杂性输尿管上段结石96.5%的碎石成功率[5]，结石残留率低，仅1例患者需要再次手术，同时术中和术后并发症少见，手术疗效和安全性良好，值得临床推广。
但我们研究也存在不足之处，如肾脏超声检测结石的准确性依赖于操作者的水平，术前和术后超声发现结石特异度可能偏低，另外肾脏超声和腹部平片在肾脏和输尿管结石的检出率方面不如CT[6],因此我们可能高估了结石的完全清除率，以前的一项针对输尿管和肾结石患者的研究中，使用输尿管镜联合钬激光碎石，术后使用CT对结石清除率进行评估，发现只有64.7%的单独输尿管结石患者术后未发现残留结石碎片[7]。
最后，由于泌尿外科医生的手术技术水平和熟练程度对近端输尿管结石清除率有较大的影响，对输尿管镜操作不熟练的医生和基层医院泌尿外科医生更倾向于选择ESWL来碎石，另外偏爱使用硬输尿管镜的泌尿外科医生更倾向于选择ESWL治疗近端输尿管结石，在常规的硬输尿管镜无法到达近端结石时，输尿管软镜对结石清除显得尤为重要，以后需要我们加强对泌尿外科医生的培训，改变他们对输尿管软镜应用于近端输尿管结石的偏见，同时加强手术操作熟练程度的培训，让他们熟练掌握输尿管软镜的使用，造福更多的结石患者。
【参考文献】
[1] Zilberman DE,Lipkin ME,Ferrandino MN,et al.The digital flexible ureteroscope:in vitro assessment of optical characteristics.J Endourol.2011,25(3):519-522.
[2] Best SL,Nakada SY.Flexible ureteroscopy is effective for proximal ureteral stones in both obese and nonobese patients:a two-year,single-surgeon experience.Urology. 2011,77(1):36-39.
[3]李旭明，郭闯，程洪林，等.可拆卸组合式输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）, 2016，10（5）:29-32.
[4]徐勇杰，毛金尉，张瑞龙，等.组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗上尿路结石143例[J].中国微创外科杂志，2016，16（11）: 997-979.
[5]杨关天，杨正平，杨建军.输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性输尿管上段结石[J].江苏医药，2016，42(21)：2402-2404.
[6] Park J,Hong B, Park T,et al.Effectiveness of noncontrast computed tomography in evaluation of residual stones after percutaneous nephrolithotomy.J Endourol,2007,21(7):684-688.
[7] Portis AJ,Rygwall R,Holtz C, et al.Ureteroscopic laser lithotripsy for upper urinary tract calculi with active fragment extraction and computerized tomography followup.J Urol,2006,175(6):2129-2133.
论文作者:崔建春
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第36期
论文发表时间:2018/3/20
标签：输尿管论文; 结石论文; 患者论文; 术后论文; 碎石论文; 肾脏论文; 近端论文; 《医药前沿》2017年12月第36期论文;