陈艳丽 李美娟
江苏省徐州市中医院 221003
【摘要】目的 观察传统PICC置管法与非超声引导下改良塞丁格PICC置管法在一次穿刺成功率、穿刺点出血率、机械性静脉炎的发生率及穿刺点感染率的不同。方法 将42例PICC置管患者分为观察组、对照组各21例，对照组选用传统置管法，观察组选用非超声引导下PICC置管法，观察两组患者的各项指标。结果 非超声引导下PICC置管法一次穿刺成功率为96.67%，穿刺点出血发生率6.67%，穿刺点感染6.67发生率；机械性静脉炎发生率6.67传统PICC置管法一次穿刺成功率为86.67%，穿刺点出血发生率16.67，穿刺点感染20.00发生率，机械性静脉炎发生率为20.00%，P＜0.01。结论 非超声引导下PICC置管法穿刺成功率、穿刺点出血率、机械性静脉炎的发生率及穿刺点感染率优于传统PICC置管法。
【关键词】非超声引导；塞丁格技术；PICC；置管
[中图分类号] R959.2[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）02-040-01
经外周置入中心静脉导管术（PICC）已经在临床普遍应用，适用于需长期静脉输液（7天以上）和输注刺激性、高渗性药物的患者。2012年9月，参加了巴德公司PICC置管培训，学习了非超声引导下改良塞丁格穿刺术，使得PICC穿刺中遇到的技术“瓶颈”有了新的突破，大大提高了病人穿刺成功率，降低了置管后出血、静脉炎等并发症的发生，最大程度的减轻病人穿刺时的恐惧与痛苦。现将2012年2月至2015年10月我院开展的两种不同PICC置管方法临床效果进行比较，总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年02月—2015年10月42例PICC置管患者，病例来源于我院肿瘤科、神经内科、NICU（脑病中心监护室），将42例病人分为实验组和对照组各21例，对照组应用传统穿刺法置管，实验组应用非超声引导下塞丁格穿刺法置管，其中男35例，女7例，年龄31～90岁，肿瘤化疗病人5例，营养支持6例，脑血管病31例。两组患者在性别、年龄、疾病、文化程度、化疗疗程、血管选择等方面比较，差异无显著统计学意义（均P﹥0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1导管选择 两组患者均选用美国巴德公司生产的三向瓣膜PICC导管，型号为4F，观察组另选用美国巴德公司生产的塞丁格穿刺包。
1.2.2 置管方法 对照组使用巴德公司生产的增强型三向瓣膜式PICC导管，内有14 G穿刺针、4 Fr单腔导管（长60 cm，导管内径1.2 mm 管腔容量0.5 ml）及其置管用物：PICC置管专用穿刺包1套，500 ml无菌生理盐水1袋，75%医用酒精、0.5%碘伏各1瓶，止血带1条，皮尺1条，20 ml注射器2副，无菌手套2双，无菌手术衣1件，无菌透明敷贴1张，弹力绷带1卷。患者平卧，手臂外展与躯干呈90°，选择血管，按照常规方法肘下2cm穿刺置管固定，X线摄片确定导管尖端位置并记录穿刺时间、导管型号、置入长度、臂围、穿刺血管名称。
1.2.2 观察组采用美国巴德公司生产的增强型三向瓣膜式PICC导管，塞丁格套件，内含35 cm导丝1根、普通塞丁格穿刺针20 G 1个、21G钢针1个、解剖刀1把、带扩张器的置管鞘1个，另备2%利多卡因1支、1 ml注射器1副，与常规PICC导管置管测量长度方法不同，改良塞丁格穿刺法是从肘窝沿静脉走向到右胸锁关节再加2～3 cm，即为预测长度，置管长度=预测长度-肘窝至穿刺点长度。在距穿刺点10 cm处请助手系上止血带，左手食指探测血管位置，拇指稍用力绷紧皮肤以30°～45°角进针，见回血后推鞘，手指按压针眼上方，退针芯，送导丝进入血管，直到导丝进入体外剩下10～15 cm的长度后停止推送。在穿刺点旁注射2%利多卡因0.2～0.3 ml局部麻醉，常规准备PICC导管，持解剖刀沿导丝上方与导丝成平行的角度，用刀尖极其轻微地刺入皮肤表皮扩大穿刺点，捏住导丝尾端穿入扩张器、血管鞘组件，绷紧皮肤，沿导丝向前推送扩张器、血管鞘，分离扩张器、血管鞘组件的锁，将导丝与扩张器一起拔出，手指按压针眼上方，从鞘口置入PICC导管至测量长度，把血管鞘从穿刺口完全撤出后，双手左右撕裂分离血管鞘，按照常规方法置管固定。
1.3 评价方法
1.3.1 一次穿刺成功1针穿刺成功为成功，重复穿刺或无法穿刺为失败。
1.3.2 24 h内穿刺点出血发生 穿刺点局部出血，浸湿3cm×3cm的8层小方纱。
1.3.3 穿刺点感染 局部无红肿热痛，无分泌物，为未发生感染：局部出现红、肿、热、痛，直径超过2cm，有或无分泌物，为穿刺点感染。
1.3.4 机械性静脉炎判断标准 按美国静脉输液协会制定的静脉炎分级标准，0级：无临床症状；1级：穿刺点红斑伴有或无疼痛，有或无水肿；2级：穿刺点红斑伴有或无疼痛，静脉条索状改变；3级：穿刺点红斑伴有或无疼痛，有或无水肿，静脉条索状改变，可触及硬结。
1.4 统计学方法
采用SPSS11.0软件进行数据统计分析，计数资料采用X⒉ 检验，以P<0.05为差异有显著意义。
2 结果
见表（1，2）
3 讨论
3.1 塞丁格（Seldinger）穿刺术是经皮穿刺并用导丝交换方式置入各种导管的技术，改良塞丁格技术是将原塞丁格技术中单一功能的扩张器改变为扩张器、插管鞘组件，便于从外周血管置入插管鞘送入PICC导管，与传统PICC置管比较，改良塞丁格穿刺法置管由肘窝或肘关节下置管移到肘关节上，由14 G针头改为20 G针头，提高了穿刺成功率，降低了术后的并发症，保障了静脉治疗顺利完成，表1和表2显示观察组、对照组穿刺点出血、机械性静脉炎、穿刺点感染发生率显著低于对照组，穿刺成功率高于对照组（P<0.01）。
3.2 穿刺成功率是置管成功的保障。临床操作中，有时我们还会选择8号输血针头穿刺，由于持针方便、熟练，大大提高了穿刺成功率，减轻了护士的穿刺压力。表1示，观察组一次穿刺成功率（96.67%）明显高于对照组（86.67%）。观察组1例患者置管不成功，因该患者脑出血术后1年，一直卧床，长期呼吸机辅助呼吸，静脉营养支持，血管条件非常差，由于患者血管瓣膜或分叉的解剖变异，导致导管抵着瓣膜或血管分叉处而不能插到位切静脉瓣较多，出现送管困难，导致置管不到位。
4小结
在PICC置管中过程中，在没有超声引导的条件下，采用非超声引导改良塞丁格穿刺法，可减少对血管及内膜的损伤，降低置管后的并发症，尤其对血管条件差的患者大大提高了一次穿刺成功率，减轻了患者穿刺的痛苦，同时大大减轻了护士穿刺的压力，值得在基层医院PICC置管中推广应用。
参考文献
[1]舒英，毛淑芬，俞筱兰，等血液病患者PICC置管时机与静脉炎的相关性研究[J].护士进修杂志，2012，27（11）：1006-1007.
论文作者:陈艳丽,李美娟
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第2期
论文发表时间:2016/6/3
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